降糖药如何选？空腹血糖高和餐后血糖高不一样，专家共识这样推荐

刘阿姨和李阿姨都是3年多的糖尿病患者，两人也是多年的好友。平时都是结伴去医院拿药，但是每次医生给两人开的药都不一样：刘阿姨的是二甲双胍；李阿姨的是米格列醇。李阿姨实在忍不住了，问医生：我们都是糖尿病，为什么给我们开的药不一样呢？

医生解释说：刘阿姨主要是空腹血糖高，因此二甲双胍缓释片就可以很好的控制血糖；李阿姨主要是餐后血糖比较高，因此给开了主要用于餐后血糖降低的米格列醇。

李阿姨点头应是，原来都是降糖药，里面的门道竟然这么多，一定要好好听医生的话，遵医嘱用药，将血糖控制在合适的范围内。

图片来源于站酷海洛

《心血管疾病合并糖尿病口服降糖药应用专家共识中》指出：①若无禁忌且能耐受，二甲双胍是二型糖尿病的基础用药；②如果糖化血红蛋白HbA1c≥9%或生活方式干预联合一线口服降糖单药治疗3个月不能使血糖达标，需联合口服降糖有治疗；③若两种口服降糖药联合治疗3个月不能使患者血糖达标，可以考虑联合第3种口服降糖药，或者联合胰岛素或胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂治疗；④与空腹高血糖相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切，因此以餐后血糖升高为主者可优先选用格列奈类降糖药、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂。

《2020美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准》中指出：①二甲双胍是2型糖尿病治疗的首选初始药物；②药物选择不能仅限于将血糖控制的情况，而是需要考虑多重因素，其中包括：心血管并发症、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用的风险及患者的偏好等因素；③对于合并心脑血管疾病或者伴有高风险指征，肾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐使用具有心血管获益的SGLT-2。

一、糖尿病的基础用药——二甲双胍

优势：生活方式改变是2型糖尿病治疗方案的重要组成部分，但对于绝大部分糖尿病患者紧靠生活方式很难将血糖控制在正常的范围内，确诊时推荐二甲双胍作为初始治疗药物。在无禁忌症的前提下，二甲双胍被认为是安全和有效的（HbA1c水平下降1%-1.5%），并且可以降低肥胖或超重患者发生心血管事件和死亡的风险。

劣势：1.心脑血管疾病4期或5期，重度心衰或乳酸中毒史禁用二甲双胍；严重肾功能不足的患者，肾小球滤过率≤30ml/min/1.73m^2禁用二甲双胍。

2.部分患者中，二甲双胍会引起严重的胃肠道不良反应，包括腹胀、腹痛和腹泻。对于这部分患者，建议使用缓释制剂效果更好一些。

3.长期使用二甲双胍与维生素B12缺乏和神经病变恶化有关，因此在使用的过程中需要定期监测维生素B12的水。

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二、餐后血糖升高——α糖苷酶抑制剂

优势：可显著降低糖耐量受损的患者发生2型糖尿病的风险。可显著降低糖尿病患者发生大血管病变的危险：餐后血糖高可引起血管收缩和通透性增加、血管内皮细胞粘附性增加，造成血管损害，是糖尿病引发动脉粥样硬化等大血管病变的发病基础。可显著降低患者发生心血管并发症和死亡的风险，并且可降低餐后胰岛素水平，增加胰岛素敏感性。

劣势：①有腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道等不良反应；②合并其他降糖药物，如胰岛素、磺脲类或二甲双胍，有发生低血糖的可能；③可能会出现乏力、头痛、眩晕、皮肤瘙痒等不良反应；④肝肾功能不全的患者不宜使用；⑤服药时间要求比较严格，要求与饭同服，降低了患者的用药依从性。

三、新型降糖药——SGLT-2和GLP-1

优势：①对于伴有心脑血管疾病或者具有心脑血管疾病高风险的人群：年龄≥55岁，冠状动脉，颈动脉或下肢动脉狭窄>50%或右心室肥大的患者；心力衰竭的患者或者已经确诊为心血管疾病的患者，需要使用SGLT-2和GLP-1。

②GLP-1 RAs注射剂型优于胰岛素，索马鲁肽等GLP-1 RAs注射剂型治疗的疗效与胰岛素类似，但是其具有减轻体重，并且降低低血糖风险的优势，因此，建议在胰岛素之前先使用GLP-1 RAs注射剂型。

劣势：目前新型的降糖药价格相对比较贵，并且上市事件较短，因此安全性还需要进一步确认。

专家共识推荐：对于糖尿病的基础用药一般选择二甲双胍；但是空腹血糖比较高的情况下建议服用α-糖苷酶抑制剂进行控制；对于有心脑血管疾病或心脑血管疾病风险的患者，首先有心脑血管保护作用的降糖药物SGLT-2和GLP-1。

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