严晓伟教授：从最新指南看慢性心衰的规范化诊治

近日，在中日友好医院举办的心力衰竭诊治进展研讨会上，北京协和医院严晓伟教授、中国医学科学院阜外医院华伟教授、北京大学医学部徐明教授以及中日友好医院的郑金刚教授、李爱莉教授和任景怡教授围绕心衰药物治疗、器械治疗、基础研究和辅助检查等多个方面进行了专题分享和学术交流。严晓伟教授在会上报告了“慢性心衰的规范化诊治——最新指南要点”，我们整理如下。 

生物标志物在心衰诊治中的推荐

严晓伟教授介绍，心衰患者需要完善的检查。

2016年欧洲心脏病学会（ESC）发布的急慢性心衰诊治指南（简写为2016 ESC指南）与2017年美国心脏病学会（ACC）发布的心衰管理指南（2017 ACC指南）都强调脑钠肽（BNP）在心衰筛查、诊断和治疗中的作用。

2016 ESC指南提到，根据临床病史、体格检查和心电图结果，当怀疑心衰时，建议进一步检测BNP或N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）。若BNP＞35 pg/ml或NT-proBNP＞125 pg/ml，需采用超声心动图确诊。

2017 ACC指南推荐，对可能发生心衰者，使用BNP进行筛查，并给予基于指南的优化药物治疗，可预防左心室功能障碍或新发心衰（Ⅱa，B）；对呼吸困难者，若BNP在正常范围，有助于心衰的排除诊断，帮助鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难（Ⅰ，A）。

另外，监测BNP或NT-proBNP水平，还有助于预测心衰患者预后。需注意的是，虽然BNP升高最常见的原因是心衰，但轻微的BNP升高，还可能与急性冠脉综合征、心房颤动（房颤）、高龄等其他因素有关，需注意鉴别。

对射血分数减低型心衰（HFrEF）患者，2016 ESC与2017 ACC指南均推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A），以降低死亡率。规范的ACEI治疗方案是，当患者血压、病情稳定时，从小剂量开始，每2~4周调整剂量，逐渐上调至最大耐受量。同时需注意ACEI常见的不良反应，包括肾功能恶化（肌酐上升＜30%可继续用药）、血钾升高（血钾＞5 mmol/L慎用，＞5.5 mmol/L停用）以及低血压等。

两部指南均提到，当患者无法耐受ACEI时，可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ类推荐）。2016 ESC指南还补充道，经过β受体阻滞剂治疗后仍有症状，但无法耐受醛固酮受体拮抗剂（MRA）时，可使用ARB（Ⅱb，C）。

对于HFrEF患者，使用β受体阻滞剂可降低病死率。由于β受体阻滞剂是负性肌力药物，对HFrEF患者有一定风险，因此需在病情稳定时从极低剂量开始给药，以2周甚至更长的时间间隔逐渐增加至目标剂量，并控制静息心率在55~60次/分左右。由于负性肌力药物可能会降低肾血流量、加重水钠潴留，因此还需注意监测患者体重。使用β受体阻滞剂可能引起心动过缓、低血压等不良反应，但为保证疗效，在无症状与保证患者安全的前提下，要注意不轻易调整β受体阻滞剂的剂量。

若使用ACEI与β受体阻滞剂治疗后，HFrEF患者依然有症状，2016 ESC指南推荐使用MRA，以降低住院风险与死亡率（Ⅰ，A）。但当血钾＞5.0 mmol/L或肌酐＞2.5 mg/dl时（女性＞2.0 mg/dl）或估计肾小球滤过率（eGFR）＜30ml/（min·1.73m2）时，不宜使用MRA。

2017 ACC指南还特别提到，对持续有症状、纽约心脏学会（NYHA）心功能Ⅱ或Ⅲ级的HFrEF患者，若ACEI或ARB可耐受，则建议替代使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以进一步降低病死率与死亡率（Ⅰ，B）。使用ARNI需注意起始血压不低于100 mmHg，启动ARNI治疗前，需停用ACEI至少36小时，以减少血管性水肿风险（推荐级别Ⅲ）。

另外，2016 ESC指南推荐，对已接受循证剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂、ACEI或ARB以及MRA治疗后，静息心率仍≥70次/分的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定进一步降低心率（Ⅱa，B）。

来源：中国医学论坛报今日循环