口服降糖药不达标，联合用药该如何选择？

60岁的张女士，糖尿病3年，几天前因为血糖不达标就医，自从3年前确诊糖尿病后，现在已经换了好几种降糖的药物了，但是近半年血糖越来越难以控制了，难道真的需要用胰岛素吗？

我问她目前是如何用药的？

她回答说：开始刚确诊的时候，血糖并不高，因此只吃了二甲双胍，后来血糖控制得不好就换成格列美脲，但是现在感觉格列美脲也没有用了。

研究显示，我国2型糖尿不达标者超过50%，其中一个重要的原因是患者没有定期监测血糖的习惯，另一个原因就是仅用单药治疗，没有采用联合用药方案。

并且研究显示，单药口服治疗3年后维持糖化血红蛋白小于7.0%的患者比例仅为50%，使用磺脲类或者二甲双胍单药治疗9年后血糖达标的患者仅为24%和13%。因此，糖尿病患者整个病程中需要联合治疗才能维持血糖的正常。

图片来源于站酷海洛

一般联合用药需要选择降糖机制不同的药物，目前降糖机制主要包括以下几种：增加胰岛素分泌的药物（磺脲类、格列奈类）；增加胰岛素敏感性的药物（二甲双胍、格列酮类）；延缓肠道葡萄糖的吸收(米格列醇）等。

常用口服用药的联合用药方案

1.二甲双胍+磺脲类：二者联合用药使80%的糖尿病患者的血糖处于正常的状态，比任一单药治疗的效果都要好，并且降低单药治疗的激发失效率，是目前临床上应用最多的联合用药的方案。

2.二甲双胍+格列奈类：联合用药维持血糖在正常范围内的患者比例为45-75%，可以进一步降低糖化血红蛋白。

3.二甲双胍+格列酮类：两药合用，与二甲双胍单药相比，可以进一步降低糖化血红蛋白达到0.8-1.1%，并且能够改善胰岛素的抵抗，保护胰岛β细胞。在二甲双胍基础上加用罗格列酮进行治疗，能够使41%的患者糖化血红蛋白保持在6.6%以下。

图片来源于站酷海洛

4.二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂：两者合用，不仅能够降低空腹血糖，而且能够降低餐后血糖，降糖的效果非常的显著，但是可能会出现腹胀腹痛等胃肠道的不良反应。

5.二甲双胍+SGLT-2i：在降低血糖的同时，能够降低患者的体重，预防心脑血管疾病，并且能够保护肾脏，特别适用于心脑血管疾病及肾病风险比较高的患者。

我国指南推荐，二型糖尿病患者先进行饮食的控制及运动的治疗，血糖控制效果不好时选择单药治疗，对于肥胖的患者首选二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2i类药物。血糖控制不满意时，可以选用2种以上的药物联合使用。

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