二甲双胍如何用？医生多年经验：6大联合用药适用人群及优劣势！

据统计，我国大约有1.3亿的糖尿病患者，据估计，大约有5000万的潜在糖尿病患者。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，高血糖是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损等原因导致的，最终导致眼、肾、心脏、血管等的损害。

图片来源于站酷海洛

二甲双胍上市60多年，是治疗2型糖尿病的权威用药，在国内外多种指南中均被推荐为一线降糖药物。二甲双胍具有降糖作用确切，低血糖的风险小，价格低廉等优点，是目前降糖药的基础。

指南推荐：2型糖尿病的控糖目标为空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖<11.1 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%，一般来讲仅用一种降糖的药物很难将血糖控制在正常的范围之内，因此需要2种或2种以上的降糖药物联合应用。

二甲双胍作为基础降糖药物，是联合用药的不二人选，不同的人群需要使用不同的联合用药方式，我们具体来看一下，二甲双胍联合用药的适用人群及优劣势。

1.二甲双胍+SGLT-2抑制剂/ GLP-1受体激动剂

SGLT-2抑制剂：可以抑制肾脏对葡萄糖的重新收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而降低患者的血糖。包括达格列净、恩格列净和卡格列净，不会引起低血糖，平均降低体重3.6kg，降低血压的水平与氢氯噻嗪相当。

GLP-1受体激动剂：通过葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量。包括：艾塞那肽、利西拉来、阿必鲁肽、利拉鲁肽、杜拉鲁肽，不会引起低血糖，显著降低体重。

适用人群：糖尿病伴有心肾疾病的患者，也适用于糖尿病伴有肥胖的患者。

联合用药的优势：降低患者的体重，有效降低心脑血管疾病的风险，更好的控制空腹和餐后血糖，并且对轻中、度肾功能不全的患者有潜在的肾脏功能保护的作用。对于慢性肾脏病的患者（CKD），首选联合应用SGLT-2i，次选GLP-1A。

联合用药的劣势：SGLT-2抑制剂会使尿液中葡萄糖含量增高，会导致尿路和生殖器感染的风险增加。因此，若是出现尿路感染和生殖感染，需要及时对症治疗。GLP-1受体激动剂需要注射使用，患者依从性不好，开始使用时可能会出现恶心和腹泻，一般继续治疗可消失，但是有引起急性胰腺炎的可能。

2.二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。包括阿卡波糖，伏格列波糖和米格列醇，主要用于餐后血糖的控制，不会引起低血糖。

适用人群：主要适用于餐后血糖升高的患者。

联合用药的优势：患者单独使用二甲双胍效果不佳时，加用α-糖苷酶抑制剂可更好的控制餐后血糖。

联合用药的劣势：使用初期可能会出现胃胀、嗳气等胃肠道的不良反应，继续使用症状减轻。

3.二甲双胍+DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂是二肽基肽酶4抑制剂，通过抑制胰高血糖素-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽的灭活，来提高胰岛素水平，降低血糖。包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀等，不易诱发低血糖，并且降低患者的体重。

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联合用药的优势：二甲双胍和DPP-4抑制剂联合应用，机制互补，能够进一步降低糖化血红蛋白，并且能够减轻患者的体重。

联合用药的劣势：可能会引起急性胰腺炎，和持续性关节痛，严重时需就医。

4.二甲双胍+噻唑烷二酮类（TZDs）

噻唑烷二酮类作为胰岛素增敏剂，能够增强机体对胰岛素的敏感性，改善胰岛β细胞功能，实现对血糖的长期控制，从而降低糖尿病并发症的风险。包括罗格列酮、吡格列酮等，不会引起低血糖，但是会增加患者体重，可能会导致水肿。

适用人群：尤其适用于胰岛素抵抗严重的患者。

联合用药的优势：二者联合用药可以改善胰岛素功能和胰岛素抵抗。

联合用药的劣势：噻唑烷二酮类会增加心力衰竭的风险，并且会导致患者体重增加。

5.二甲双胍+促胰岛素分泌剂

磺脲类降糖药是促胰岛素分泌剂，能够刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平从而降低血糖，包含格列美脲、格列本脲等。

格列奈类也是一种促胰岛素分泌剂，是非磺脲类促胰岛素分泌剂，能够通过和胰岛β细胞上的磺酰脲受体结合，刺激胰腺在进餐后更快、更多的分泌胰岛素，有效的控制餐后的高血糖。包含瑞格列奈和那格列奈等。

联合用药的优势：能够很好的降低空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白。

联合用药的劣势：可能会引起严重的低血糖，可能会增加患者的体重，用药期间不能喝酒，可能会出现双硫仑样反应。

6.二甲双胍+胰岛素

胰岛素是由胰脏内的胰岛β细胞受内源性或外源性物质，比如葡萄糖、乳糖等刺激而分泌的蛋白质激素。外源性胰岛素主要用来治疗糖尿病，主要用于I型糖尿病或者2型糖尿病比较严重的类型。

联合用药的优势：二甲双胍联合胰岛素可进一步降低糖化血红蛋白，减少胰岛素的用量，并且降低患者的体重和低血糖的风险。

联合用药的劣势：可能会出现严重的低血糖，血糖小于3.9mmol/L时，需要紧急进食糖类进行急救并且调整降糖方案。

糖尿病的人群众多，指南推荐，只要能够耐受二甲双胍，便可一直应用。不同的人群适用的联合用药的方案不同，必要时可根据自身的情况咨询医生后调整用药方案！

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