2018 CCCP&SCC｜董吁钢：血运重建年代，硝酸酯类药物可忘记吗？

2018 南方心血管会议，董吁钢教授的话题不禁引人深思，血运重建年代，硝酸酯类药物是否还有应用的必要性？答案是肯定的，硝酸酯类药物的作用不可替代！

血运重建后，存在着广泛的血管炎症、血管中度狭窄、血管痉挛等现象，PCI术后不完全血运重建仍广泛存在，术后患者仍存在心绞痛和无症状心肌缺血，严重影响患者预后。

我们的专家共识给出了明确的回答，只要存在缺血性证据，无论临床症状以及是否实施了PCI等血管重建术，都应使用硝酸酯类药物。

实际上，临床中硝酸酯类药物的应用并不规范，无论是完全血运重建还是不完全及没有血运重建的患者，只要没有症状就不用硝酸酯类药物。临床工作中，有多少病人进行了心肌缺血的评估？检出率又有多少呢？血运重建后斑块不稳定如何判断有可能发生冠脉痉挛？这些都没有较好的方法进行判断，所以，在规范化应用硝酸酯类药物的同时，根据患者个体情况及症状进行剂量调整。

常规剂量扩张静脉，使心回血量、心室容积、左心室灌注压及收缩压下降，心室壁张力、心肌前负荷下降；中等剂量可以扩张动脉，尤其是冠状动脉，增加缺血区血流灌注；再大剂量，可以扩张小动脉，使阻力血管扩张，血压下降。

共识推荐，长期使用硝酸酯类药物必须偏心给药，保证8-12 h的无硝酸酯时期，避免耐药性的产生。但问题来了，如果在空窗期内患者心绞痛发作，是否要增加剂量？董吁钢教授指出：在我的临床工作中，是的，当没有办法保证偏心时，空窗期可以给药，含巯基类的药物并没有起到较好的效果，以患者症状为主，可以增加硝酸酯类药物的给药剂量。