药师为您讲解糖皮质激素的选用须知

糖皮质激素类药物临床常用于抗炎、抗病毒、抗休克和免疫抑制治疗，在各科多种疾病的治疗上应用十分广泛。但是，临床不合理应用的现象也非常突出。

为了规范使用糖皮质激素类药物，2011年原卫生部制定了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称《原则》），明确了该类药物临床合理应用的原则、临床应用管理要求、适用范围和用药注意事项、在不同疾病中的治疗原则以及严格限制没有明确适应证的用药。临床选用糖皮质激素类药物需知道：

糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒、抗休克作用和对体内物质代谢影响。在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的，任何疾病只有存在用药指征时，才能使用药物治疗。如类风湿性关节炎应用激素的指征为：

①严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫状体炎等；

②常规治疗无效。又如在SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素是为了加强抗炎和抗毒作用；自身免疫性疾病、过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的则是抗炎和免疫抑制。因此，在准备使用激素之前要避免滥用。

临床上一般将激素的治疗剂量划分为小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和冲击剂量。在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度，危险度越高，激素用量可能就越大。

(1)小剂量：相当于泼尼松≤7.5mg／日。完全通过基因效应发挥作用，不良反应趣于零。多用于肾上腺皮质功能减退的替代治疗、自身免疫性疾病和器官移植的维持治疗等。

(2)中剂量：相当于泼尼松7.5mg～30mg／日。基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随用药剂量的加大和用药时间的延长而增加。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量均选择中剂量。

(3)大剂量：相当于泼尼松30mg～100mg／日。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mg／日时几乎全部受体都被结合，激素的基因效应达到最大值。大剂量激素的不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植的起始用药等，常中短期应用大剂量激素。

(4)超大剂量：相当于泼尼松＞100mg／日。激素与其受体已经全部结合，加大剂量后主要通过非基因效应增加疗效。超大剂量激素对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。

(5)冲击疗法相当于泼尼松＞500mg／日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙1g／日，连用3～5天后减量至1mg／(kg·日)。冲击治疗时非基因效应所起的作用可能更大，要注意避免引起感染、高血压、高血糖及类固醇性肌炎等严重不良反应。

不同疾病应用激素治疗的目的不同，疗程也不一样，原则上时间越短越好。小剂量激素的用量与激素的生理分泌量相近，几乎无不良反应，可长期维持治疗；在病情活动期一般将一日量分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服或间日顿服给药。中、大剂量的疗程一般不超过4～6周，超大剂量疗程在l周左右，冲击疗法一般3～5天，随后逐渐递减至小剂量维持或停药。

激素的减量与停药是维持巩固疗效的关键。停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素减量一般应遵循“先快后慢”的原则，如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg／(kg·日)；初始剂量为60mg／日，可直接减至40mg／日，然后l～2周减少原剂量的10％或5mg，当剂量小于7.5mg／日后方可停药。

长期应用糖皮质激素可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：

1）医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛症，月经紊乱、男性阳萎等。

2）诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。

3）诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。

4）高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。

5）高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。

6）肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。

7）激素性青光眼和白内障。

8）精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。

9）儿童长期应用影响生长发育。

10）长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。

11）吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。

结合上述不良反应，下列病理状况下须避免使用或慎用糖皮质激素。

 1）对糖皮质激素类药物过敏；

2）严重精神病史；

3）癫痫；

4）活动性消化性溃疡；

5）新近胃肠吻合术后；

6）骨折；

7）创伤修复期；

8）单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；

9）严重高血压；

10）严重糖尿病；

11）未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；

12）活动性肺结核；

13）较严重的骨质疏松；

14）妊娠初期及产褥期；

15）寻常型银屑病。

若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果可在积极治疗原发疾病、严密监测病情变化的同时，慎重选用。