淋巴瘤的治愈与复发

　　近年来，淋巴瘤的发病率呈明显上升的态势，已经超越白血病成为最常见的造血系统恶性肿瘤。根据美国2012年的恶性肿瘤流行病学调查，非霍奇金淋巴瘤的发病率无论在男性还是女性均位居第7位，而霍奇金淋巴瘤的比例仅占所有淋巴瘤的85%左右。根据上海市的流行病学调查，淋巴瘤已经成为男性患者的十大恶性肿瘤之一，成为影响人民群众身体健康的重要疾病。

　　目前，除了少部分淋巴瘤类型已知明确的病因如病毒或细菌感染以外，大部分类型的发病因素还知之甚少。但是，淋巴瘤的发病具有一定的地域倾向，在国内表现为沿海发达地区的发病率显著高于内陆欠发达地区，这不由得让人推测环境污染、饮食卫生乃至精神压力等因素是淋巴瘤发病的高危因素。正是由于病因未明，我们很难像对待吸烟导致的肺癌、乙肝病毒导致的肝癌或者人乳头瘤状病毒导致的宫颈癌那样进行早期预防（病毒疫苗）或干预（倡导戒烟），由此预计将来淋巴瘤的发病率仍会继续上升。

　　一直以来，我们会用“不治之症”来形容恶性肿瘤，特别是针对已经丧失手术切除机会的晚期肿瘤。但是，这个灰暗的词用来形容淋巴瘤并不确切，因为淋巴瘤就是一种有别于其他肿瘤的独特疾病。首先，作为一种造血系统恶性肿瘤，它的发病往往是全身性的，这就决定了它的治疗也和白血病一样，化疗是主要的治疗手段，而不是手术或者放疗。其次，分期也有很大的不同。对于大部分恶性肿瘤，我们通常把4期定义为不可治愈性疾病；但对于淋巴瘤，分期仅仅是多个危险因素的其中之一，单单病期晚不代表没有治愈的希望。此外，淋巴瘤并不是一种单一的疾病，其常见的亚型也有十余种之多，每一种都是一个相对独立的疾病，治疗方法和预后差别很大。

　　作为一名肿瘤内科医生，大部分面对的是已经不能手术或者手术后复发转移的晚期肿瘤患者，虽然化疗仍然是重要的治疗手段，但不得不承认这种治疗的目的是姑息性的，作用仅仅是为了延长生存和提高生活质量。

　　而淋巴瘤不同，我们对于大部分患者的治疗目的都是希望治愈这一疾病。参考国外的数据，淋巴瘤的两大类型—霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，其5年生存率大体上分别可以达到85%和65%的水平，而5年生存率是我们衡量肿瘤是否痊愈的关键标志。但是，老百姓对于淋巴瘤仍然是十分恐慌的，而媒体上不断报道某某名人死于淋巴瘤的新闻更增添了这种悲观情绪，似乎被确诊淋巴瘤后就像宣判了死刑似的。而事实上随着治疗水平的提升和新药的不断涌现，我们看到越来越多的患者通过正规和有效的治疗获得了治愈，很多年轻的患者甚至将来结婚生子，过着健康人一样的生活。

　　在临床工作中，很多患者会问：“我的淋巴瘤能看好吗？”，大部分情况下得到的回答是：“有希望”。淋巴瘤能否治愈取决于很多因素，但正确的诊断和治疗无疑是先决条件。淋巴瘤的病理诊断是十分复杂的，有些少见的类型甚至在大医院也很容易被误诊，这就可以解释为什么上海肿瘤医院病理科每年有那么多的外院会诊量。

　　非霍奇金淋巴瘤作为主要淋巴瘤类型，病理上主要分为惰性（低度恶性）、侵袭性（中度恶性）和高度侵袭性（高度恶性）三大类。对于后两大类型，大部分患者通过化疗都有治愈的希望。而对于惰性淋巴瘤，即便我们目前认为具有不可治愈性，但其中位生存期一般长达8-10年；考虑到这些患者的中位年龄往往大于65岁乃至70岁，只要控制得当，淋巴瘤并不会对这些患者的预期寿命带来很大影响；而且，惰性淋巴瘤的新药研发是最为迅速的，现在不能治愈不代表将来也不能。

　　还有些结束化疗的患者会问：“淋巴瘤如何才算治愈”，医生通常会说：“5年不复发就算”。其实，大部分的淋巴瘤复发都发生在治疗结束后2-3年内，这就需要在这段时间内密切随访，以便早期发现复发早期治疗。虽然临床上也会遇到5年以后复发的患者，但总体上是相对小概率事件。大部分的实体肿瘤患者在手术以后一旦复发，即便经过姑息性化疗，往往最终会导致死亡。但淋巴瘤的复发虽然也可怕，但并不意味着就此束手无策，就没有二次治愈的可能。很多患者复发后还可以接受二线的化疗方案，如果肿瘤有退缩还可以后续接受自体干细胞移植的巩固治疗。在临床工作中可以发现，很多患者对于移植具有莫名的恐惧感，并且往往把自体干细胞移植和电视上经常看到的白血病患者接受需要配型的骨髓移植相提并论。其实，这两种移植方法具有天壤之别。前者是用自身的造血干细胞作为移植物，因此不会产生具有很多并发症的排异反应，安全性总体上是可控的。自体干细胞移植在复发淋巴瘤的治疗中占有很重要的地位，其之前的大剂量化疗有助于克服肿瘤细胞的耐药（这也是淋巴瘤复发的根源之一），能够显著改善生存率和治愈率。此外，近年来针对复发的淋巴瘤，国内外已经研发或正在研发多种新型化疗和分子靶向药物，有些已显示出良好的治疗效果，很多复发患者经治疗后获得了长期生存。因此，淋巴瘤患者即便在初次治疗后疾病复发，也不应该丧失信心，而应该调整心态、积极地寻求后续治疗，只有这样才能为可能的治愈机会创造条件。

　　对于淋巴瘤而言，治愈和复发无疑是永恒的主题。在过去的几十年间，随着医疗水平的进步，越来越多的患者走上了肿瘤治愈的道路。十多年来的临床实践证实：淋巴瘤是一个“可治疗、可治愈”的恶性肿瘤。

　　(作者为复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科医生)