处理鼻咽癌局部残存病灶复发灶

　　对鼻咽癌局部残存病灶，部分学者认为可行后期治疗，如仍不消失应手术治疗;另一些学者认为对放疗后残存或复发者均应及时手术处理。由于鼻咽癌位于头部中央位置，手术径路的选择十分重要，既能暴露好术野、彻底切除肿瘤，又要创伤小。鼻咽顶后壁复发用常规硬腭径路手术切除;侧壁复发的经硬腭径路裂开部分软腭术式切除;对咽旁间隙受侵的适合经下颌骨颈侧径路或上颌骨径路或颞下窝径路手术切除，根据病变范围、术者的经验和术腔是否需要修复决定何路径，下面对各种手术方法的主要操作步骤进行叙述。

　　一.鼻内窥镜下鼻咽顶后壁病变切除术。在最近的头颈肿瘤学术会议上香港玛丽医院和北京同仁医院均报告了鼻内窥镜下鼻咽切除术，应用功能性鼻窦内窥镜手术技术，在直视下切除鼻咽病灶。香港玛丽医院的方法是先用肾上腺素浸润鼻腔和鼻咽部粘膜，减少出血，然后切除鼻中隔后部，用手术刀和电凝自接近鼻咽顶的蝶骨底开始向下逐步切除鼻咽肿瘤，用电钻磨除部分下方骨质，以进一步清除肿瘤细胞，用游离鼻中隔粘膜覆盖手术创面。该手术无骨切开术及广泛的软组织分离，术后康复快，很少发生张口困难。但不适于鼻咽广泛受侵需切除的患者。

　　二.常规硬腭径路鼻咽顶后壁病变工切除术，气管切开插管或口腔插管全麻，置入Davis开口器，为减少出血，切口前局部注射含少量肾上腺素的生理盐水，硬腭倒“U”形切口，自一侧第3磨牙后端平面开始，切口直达骨膜，向前大致与牙列平行，延伸至切牙后lcm处，再弯向对侧形成倒“U”形切口，切口一般位于腭大孔外侧，以保留腭大动脉在硬腭的粘骨膜内，保持粘骨膜的血液供给。用骨剥离器分离并翻转硬腭粘骨膜达硬腭后缘。以咬骨钳咬除部分硬腭，切开鼻腔底部粘骨膜，暴露鼻咽部肿瘤，沿肿瘤周边切开粘膜筋膜，游离并切除肿瘤，用电凝将鼻咽病灶部位烧灼一遍，以消灭残余肿瘤细胞，冲洗伤口，用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻腔和鼻咽部，缝全硬腭粘骨膜。

　　三.硬腭径路裂开部分软腭鼻咽侧壁病变切除术[24]。麻醉及切口同常规硬腭径路，患侧切口延伸至第3磨牙后，向下达舌腭弓，切开部分软腭及肌肉，暴露腭大孔，切断结扎或电凝腭大动、静脉。用骨剥离器分离并翻转硬腭粘骨膜达硬腭后缘。咬骨钳咬除部分硬腭水平板及犁骨后缘，切开鼻腔底部粘骨膜，为更好地暴露患侧鼻咽，可切开软腭背面粘膜及肌层，则鼻咽侧壁及肿瘤充分暴露，为了保证切除咽鼓管软骨部及附近肿瘤，应切除翼突内侧板，这一操作只能根据解剖部位用手触摸进行，用凿子凿除翼突内侧板，将肿瘤连同咽鼓管软骨用剪刀或咬钳去除，用电凝将鼻咽腔烧灼一遍，以消灭残余肿瘤细胞，冲洗伤口，用后鼻孔填塞法以碘仿纱条填塞鼻咽部，缝合软腭肌层及硬腭粘骨膜。

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