食管穿孔

一、症状

食管穿孔的临床表现与受伤的部位及时间有关。

1.症状与体征

(1)颈段食管穿孔：

病人颈活动时疼痛，颈痛且常伴有胸锁乳突肌的压痛、痉挛。尚可有发音困难、吞咽困难和声音嘶哑。体检时60%的病人有颈皮下气肿，而X线检查可使95%的病人得以确诊。

(2)胸段食管穿孔：

病人感觉胸前区、肩胛间区及剑突下疼痛，吞咽及深呼吸时疼痛可加重。后纵隔广泛炎症所引起的背痛的特点与胸主动脉夹层动脉瘤的疼痛非常相似。胸部食管穿孔常有上腹部的肌紧张、吞咽困难、吞咽时疼痛、呼吸困难、呕血、发绀。胸部听诊可闻及纵隔气肿的捻发音即Hamman征。随着炎症的进展还可出现心动过速、呼吸急促及发热。如不及时治疗，进一步可出现败血症及休克。

(3)腹段食管穿孔：

主要表现为剑突下疼痛、肌紧张、痉挛及反跳痛。一旦出现心动过速、呼吸急促及发热等症状，便可迅速发展为败血症及休克是腹部食管穿孔的特点。

当穿孔波及后心包时可发生食管心包瘘。这些病人就诊时可有心脏压塞或心脏的收缩期震水音。食管穿孔侵及心腔(通常是左心房)，可发生全身的食物颗粒栓塞。但这在食管穿孔中很少见。

2.分期

 临床按食管穿孔的发生过程，将其分为急性、亚急性和慢性3种。

(1)急性食管穿孔：

伤后症状在24h内出现的为急性食管穿孔。急性穿孔多见于器械或自发性穿孔，临床以胸痛或腹痛、呼吸困难、发热及皮肤捻发为主要症状。

(2)亚急性穿孔：

伤后24h～2周内出现症状的为亚急性穿孔，临床表现为胸痛和呼吸困难。

(3)慢性穿孔：

伤后2周以上方出现症状的为慢性穿孔。慢性穿孔则多发生在手术后，病人可有吞咽困难及房性心律失常等。慢性穿孔临床特点反映了穿孔发生后局限的程度，但并不反映穿孔本身发生的缓急程度。慢性穿孔多数较为局限且很少引起广泛的纵隔污染，其临床病程也较缓和。

二、诊断

早期诊断，及时而正确的处理是降低病死率的关键。

1、临床表现 

由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔，应行胸部X线检查。

2.辅助检查 

X线胸腹片示纵隔气肿、液气胸、气腹是诊断食管破裂的重要证据;食管造影如显示造影剂外溢即可肯定诊断。但阴性结果亦不能排除穿孔的可能。对可疑病例应重复检查。

诊断中，除明确穿孔的诊断外，对穿孔的部位及大小亦应了解，这对治疗方案的制定很有帮助。