消化道出血或是胃肠间质瘤作怪

　　案例：

　　辉叔以前屡进医院， 原因是呕血，每次都能呕个七八百毫升。原以为是天气寒冷导致的消化道溃疡出血， 没想到胃镜、胶囊内镜折腾了个遍都没找到明显的出血点，也没发现静脉曲张。辉叔止血成功出院又入院反复好几次， 结果一次CT 检查才发现端倪：腹部长了个大肿瘤，手术切除后病理报告为胃肠间质瘤，原来是肿瘤的黏膜溃疡导致的大量出血。手术后，辉叔尽管肿瘤很大且为高度恶性，但由于肿瘤标本进行免疫组化为阳性，故可采用靶向药物进行治疗。

　　事实上， 像辉叔这样的例子并不少见， 对于绝大多数胃肠间质瘤病人来说，尽管这个恶性肿瘤开始让他们万念俱灰，但进行靶向治疗后，再晚期的病人也获得了相当长的生存期，和高血压、糖尿病一样，肿瘤被修理得老老实实。

　　曾是胃肠外科的“冤假错案”

　　胃肠道间质瘤， 是上世纪末和本世纪初才正式命名和普遍使用的医学新名词，故一般人甚至部分医务人员也不太熟悉这种肿瘤。过去的大半世纪，胃肠道间质瘤长期被误认为是来源于平滑肌的肿瘤， 称为平滑肌瘤（良性）或平滑肌肉瘤（恶性）。现有的研究证据显示，过去所谓的“平滑肌肿瘤”，95％以上实质上是间质瘤。

　　近年胃肠间质瘤的病例数也比过去大幅度增加。男女罹患胃肠道间质瘤的机会大致相等。发病的中位年龄是58 岁左右，多数发生于40 至80 岁之间， 儿童患此病者较为少见。胃肠道间质瘤最常发生于胃（占60％～70％），其次是小肠（占20%～30%）结肠和直肠仅占5％，偶尔发生在腹部的网膜和肠系膜。体积较小的间质瘤（2 厘米或以下）常无症状，通常是体检、内窥镜检查或作为伴发疾病检查时发现的。随着瘤体的增大， 常可出现的临床症状有恶心、呕吐、腹痛、黑便和贫血，这些症状也是非特异性的，也可见于其他消化道疾病。

　　光靠手术容易复发

　　目前认为， 胃肠道间质瘤基本上属于恶性肿瘤范畴。由于这部分病例早期肿瘤较小， 在接受手术治疗时， 肿瘤被完整地切除， 病人获得根治， 因此手术后能长期存活。但胃肠道间质瘤的恶性程度对于不同的病人有较大的差别。大致可以把间质瘤的恶性程度分为极低、低、中等、高、极高风险5 个等级。极低、低和中等风险的胃肠道间质瘤预后较好， 接受手术切除后不易复发和转移，而高和极高风险肿瘤容易复发和转移，手术后病人生存期尚不能令人满意。

　　到现在为止， 外科手术仍然是胃肠道间质瘤的根治手段。但即使经彻底手术切除，胃肠间质瘤复发率仍高达40%～。而复发的部位通常局限于在腹腔或肝脏， 再晚期的病人也不会发生肺转移和骨转移， 淋巴结转移也非常罕见。

　　对于外科医生来说， 这个肿瘤就像割韭菜一样， 割了又长， 长回来的还更扎实， 有的病人甚至做过多次手术， 长出来再切， 切出来再长， 因此过去有医生开玩笑说“得了这个病， 就是开刀开到不能开为止”。

　　靶向治疗实现个体化

　　由于胃肠间质瘤对传统的放疗、化疗不敏感， 所以过去除了手术以外， 医生拿它没办法。但分子靶向药物的问世，使得间质瘤的治疗获得突破性进展。

　　有证据显示， 口服甲磺酸伊马替尼可使50％以上的恶性转移或手术不能切除的间质瘤病人取得明显的疗效。但是， 伊马替尼耐药的情况时有发生， 有10%—的病人出现原发性耐药， 大约半数的病人在服用2—3 年后出现耐药。一线药物治疗失败， 并不等于病人失去希望。苹果酸舒尼替尼作为替补， 在后伊马替尼时代，有的病人服药两年多后依然健在。而目前， 胃肠间质瘤在二线治疗之后还有三线跟上， 索拉非尼、尼洛替尼等都可在一定程度上对间质瘤进行有效控制。

　　现在， 临床发现对病理标本进行多个靶点的免疫组化和基因检测分析， 可以更好地避免伊马替尼耐药情况的发生， 病人可以根据检验结果决定采取哪种靶向治疗药物， 服用多少剂量。这种个体化的治疗方案是未来胃肠间质瘤治疗的趋势。

（责任编辑：余渭霞）