射频消融与起搏器植入如何选择

　　射频消融与起搏器植入，如何选择

　　李毅刚    上海交通大学医学院附属新华医院心内科主任医师、教授

　　心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等发生异常，分为快速型心律失常和缓慢型心律失常。它可以发生于心脏结构正常的人群或有心脏基础疾病的患者。不同特点的心律失常导致的临床后果可以截然不同，轻者完全没有临床症状，或仅有轻微的心悸、胸部不适感；重者会导致晕厥，甚至心源性猝死。

　　目前针对心律失常的治疗方式主要包括：抗心律失常药物的使用、射频消融及器械植入等三种。临床上根据心律失常的不同特点选择不同的治疗方法，下面将分别讨论快速型心律失常及缓慢性心律失常治疗方式的选择。

　　快速型心律失常，射频消融疗效好

　　快速型心律失常的药物治疗主要根据原发病、心脏功能、心律失常的性质和频率等决定应用种类及用量。但是，抗心律失常药物的治疗效果往往不如人意，而且可能引起心律失常（即抗心律失常药物会引起治疗目标以外的心律失常）及其他一些不良反应。对于临床危险程度相对较高的心律失常，如房扑、房颤、室速、室颤等，如果抗心律失常药物治疗效果不佳，应果断选用其他有效的治疗方式。射频消融，作为一种微创的治疗方式，在近十几年来正越来越受到心内科医生的关注。目前，射频消融已成为室上速、预激综合征、房扑、阵发性房颤以及一些特定室早、室速的首选治疗方案，治疗效果令人满意。对于一些复杂的心律失常（如持续性房颤、难治性室速、室颤），射频消融也不失为一项可选择的治疗方案。

　　虽然射频消融已被广泛地应用于各种快速型心律失常的治疗，然而，对于一些致命性心律失常，如持续性室速、室颤等，目前射频消融的治疗效果还有限，因此“指南”中将器械植入列为此类心律失常的一线治疗方案。器械植入是植入一种兼具监测、除颤及起搏功能的装置（植入型体内自动除颤器），用于探测并应用电击直接作用于心脏使恶性心律失常终止。虽然该装置价钱比较昂贵，目前在国内应用尚未普及，但是国外大量的临床研究已经证明此治疗方案能有效减少恶性心血管事件的发生，降低死亡率。然而，植入型体内自动除颤器也并非十全十美。装置释放的电击可以终止恶性心律失常，同时也会引起患者胸部的不适感。对于那些室速、室颤发作频繁的患者，高频率的电击释放可能会导致明显的胸部不适感，影响生活质量。研究表明，射频消融可以减少恶性心律失常的发生，从而减少电击释放次数，但是射频消融目前还不能取代植入型体内自动除颤器作为致命性心律失常的一线治疗方案。

　　缓慢型心律失常，首选起搏器植入

　　对于缓慢型心律失常，目前以起搏器植入为主要治疗方案。根据临床指南，当缓慢型心律失常发展到一定程度就应该实施起搏器植入术。值得临床医师及患者注意的是，起搏器的选择也十分重要。传统的右室单腔起搏器可以引起心室收缩失同步、二尖瓣返流、左室功能下降等一系列副作用，影响预后。双腔起搏器能在一定程度上减少此类不良后果，但是对于心室收缩不同步、心功能明显降低的患者，三腔起搏器能够明显改善预后，提高生存率，应该被优先考虑。抗心律失常药物仅临时地用于治疗缓慢型心律失常，而且正如前述，其不良反应也是临床医生所顾忌的方面。

　　两种心律失常共存，区别对待

　　此外，还有两类心律失常同时存在的情况，这时候更需要临床医生根据实际情况详细分析。如果快速型心律失常继发于缓慢型心律失常，首先考虑起搏器植入治疗后者；如果缓慢型心律失常继发于快速型心律失常，就应该通过射频消融或其他有效的治疗方案根治快速型心律失常，这样缓慢型心律失常的问题也就迎刃而解。因此，心律失常治疗方案的选择必须具体情况具体分析，抓住问题的根源，临床医生应当结合患者的身体素质、经济状况等实际条件，做出最优化的选择。