向乳腺癌“亮剑”

　　在全球范围内，乳腺肿瘤的发病率居高不下，而乳腺癌的死亡率正不断下降。其原因不仅得益于女性乳腺疾病筛查和早诊早治医疗流程的建立，更得益于近年来不断发展的医学技术和综合诊疗规范化水平的提高。

    乳腺癌的手术方式

　　手术是唯一可能治愈乳腺癌的方法，所以对于早期乳腺癌，手术切除肿瘤是首选的治疗方式。乳腺癌的手术方法经历了长期的演变，过去人们认为手术做得越大，切除得越完全，效果就越好。但是近年来这种观点有所改变，主张在保证肿瘤完全切除的基础上尽可能减少手术创伤。乳腺癌的手术治疗已从根治术时代、改良根治时代，进入了保留乳房时代。这种发展趋势既保证了生存机会，又改善了生活质量；既重视了疾病的控制，又凸显了以人为本的理念。因此这一转变也是医学模式转变的体现。乳腺癌根治性手术可分为：乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、单纯乳房切除术和乳腺癌保乳术。目前常用的乳腺癌手术方法是乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术以及乳腺癌保乳术。 李亚芬

　　哪些患者适合保乳

　　保乳手术确实是为了外观美，这种对美的追求如同我们每个人不希望自己有疾患一样，完全是正常心态的反映。然而通过保留乳房追求美是否合理主要取决于保留乳房的同时是否也能保证乳腺癌的局部控制效果，尤其是能否保证获得与乳房切除相同的生存机会。临床实践证明，对于早期乳腺癌，行根治手术与行保乳手术加放疗相比，5年、10年术后复发率及生存率基本相似，没有统计学差别。但相对于大刀阔斧的破坏性治疗，保乳手术更能帮助患者重建自信，提高生活质量。

　　保乳手术往往适合病期较早的乳腺癌，一般是肿瘤≤3厘米的孤立病灶。若触摸不到肿块，仅为孤立成簇的微小钙化灶，经“X线立体定位”切除活检证实为乳腺癌，也可行保乳手术。一般肿瘤边缘距乳晕边缘≥2厘米，这样保乳后乳腺的外形所受的影响较小。适中的乳房和肿瘤体积比例也在考虑范围之列。乳房过小，保乳手术后乳房外形并不理想；乳房过大，放疗后皮肤纤维化会导致胸部两侧明显不对称。除此之外，保乳手术后均推荐患者接受放疗以加强局部疾病控制，因此有放疗禁忌证的患者不适合保乳手术。 沈坤炜

　　关注乳腺纤维腺瘤

　　乳腺纤维腺瘤是最为常见的一种乳腺良性肿瘤，好发于年轻女性，月经初潮前和绝经后女性少见。目前认为可能与雌激素水平相对或绝对升高，乳腺组织对雌激素过度敏感以及饮食、遗传等因素有关。

　　乳腺纤维腺瘤最为常见的就诊原因是患者自行发现乳房肿块。肿块大多发生于外上象限腺体丰富的区域，常呈单发，也可能为双侧乳腺多发。形态大多为椭圆形或圆形，但也可能出现分叶状或如葫芦样生长的肿瘤。

　　具有典型体征及影像学表现的乳腺纤维肿瘤的诊断，并不困难。在临床工作中，为避免对恶性肿瘤的漏诊，国外常采用乳腺肿块的三联检查：临床体检、影像学检查、穿刺活检。

　　但是由于细针穿刺具有一定的漏诊率，加上中国女性乳腺癌的发病年龄比欧美国家要早约10年。因此在国内临床工作中，通过体检发现明显肿块的女性，若B超或联合穿刺检查考虑良性的，可根据患者意愿进行随访，但必须告知患者必须承担极小的延误诊断的风险，结合患者的意愿决定下一步治疗。若穿刺结果为正常乳腺组织或脂肪组织，应考虑诊断不明确，可再次进行穿刺，若仍不明确，须进一步手术活检以明确诊断，如果在临床体检中医师怀疑肿块有恶性倾向，则宜尽早行手术切除活检。

　　根据肿瘤的不同部位决定不同的手术切口。乳晕附近的肿瘤可取环乳晕弧形切口，皮内缝合切口，伤口恢复后瘢痕不易察觉。乳房下部的肿块可沿乳房下缘行弧形切口，这样伤口更为隐蔽。年轻患者若肿瘤＜3厘米可行麦默通微创旋切术，该手术为微创手术，通常在乳腺边缘较为隐蔽的部分选取5毫米左右的微小切口，术后几乎不留瘢痕，经过加压包扎以及无菌技术的应用，术后出血、感染等并发症亦可避免。

　　对于35岁以上的患者，建议在临床体检、影像学检查、穿刺活检明确诊断后及时行手术治疗，手术时应选择切除肿块周围部分腺体以预防复发。 陈伟国

　　（作者均为上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心教授）