红斑狼疮：治疗目标是完全缓解

　　治疗SLE需引入目标治疗的理念，朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，并且需要严密控制，根据治疗反应和疾病的转归，调整治疗方案，使疾病达到和维持长期缓解。

　　目标治疗是一种新理念，即疾病一旦确诊，就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，即使无法达到完全缓解，也应该尽量控制在低度活动状态，才能够防止疾病对机体的危害。“目标治疗”需要通过“严密控制”的治疗过程才能实现。

　　系统性红斑狼疮(SLE)属于慢性、不可治愈性疾病，具有循证医学意义的随访研究显示，首次治疗不能达到完全缓解，持续的疾病活动是SLE预后不良的指征。因此，SLE也需要引入目标治疗的理念。

　　制定“严密控制”计划

　　SLE是一个高度异质性疾病，其目标治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据患者的治疗反应，评估和调整治疗方案，确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善。

　　SLE的“严密控制”计划是根据具体情况，确定评估病情和调整治疗的时间。例如，狼疮危象需要随时评估、随时调整;重症住院患者也需要短时间内复查各项临床和实验室指标;出院初期和门诊初始治疗的患者，第1个月通常需要每1～2周复诊评估1次，以后每月复诊评估1次;病情控制在低活动度以后，每3个月复诊评估1次;病情缓解后如果没有症状，可以每3～6个月复诊评估1次。

　　评估和调整治疗方案

　　SLE的目标治疗首先需要对患者的疾病活动度、病情严重度和预后进行临床评估。研究显示，SLE预后不良的指征包括：肺动脉高压、肺间质病变、消化道血管病变、中枢神经系统损害、狼疮肾炎等。在狼疮肾炎患者中，病理改变直接影响预后，大量蛋白尿(>3. 5 g/24 h)持续3个月、持续高血压、起病时血肌酐增高等也是预后不良的临床指征。我们认为，补体C3非常低(如<0.2 μmol/L)往往提示病情很不稳定，可以在没有其他预兆时突然转变为狼疮危象，临床需要警觉。

　　治疗SLE需要在对疾病进行评估的基础上，个体化地制定一个诱导治疗的初始方案。在初始方案实施初期，必须密切监测治疗反应，包括疗效和耐受程度，以调整到最适合该患者的药物组合和剂量。

　　在随访治疗中根据患者的治疗反应，评估和调整治疗方案，确保疾病朝着“缓解或低度活动”的目标逐渐改善，药物治疗的强度也是随着病情的好转而逐渐降低。在疾病完全缓解后，有部分患者可以逐渐撤停激素、甚至停药。但是停药不等于痊愈，停药后仍需要每3～6个月复查1次。若出现“亚临床型的复发”，可能需要用温和的药物控制。

　　诱导缓解的药物选择

　　激素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症。因此，激素的剂量要根据当时炎症反应的激烈程度而定。在SLE的治疗中，激素是抗炎药，免疫抑制剂是缓解病情药。因此SLE的诱导治疗不能过分依靠激素，而应该立足于免疫抑制剂。

　　静脉注射环磷酰胺(Ⅳ-CTX)是治疗重症红斑狼疮最有效的药物，不同的剂量密度直接关系到治疗强度和近期副作用(骨髓抑制和感染风险)。因此，在诱导治疗期间，Ⅳ-CTX通常的给药方法包括：200 mg，隔日1次;400～600 mg，每周1次;400～600 mg，隔周1次(欧洲方案);1000 mg，每月 1次(美国方案)等。这些方案的选择必须根据病情严重程度、体质耐受程度、感染风险度等因素，充分权衡利弊而确定。Ⅳ-CTX治疗导致的出血性膀胱炎和膀胱癌在西方国家很常见，而国内非常罕见。Ⅳ-CTX的远期副作用主要是与年龄和累积剂量相关的性腺毒性。

　　吗替麦考酚酯(MMF)治疗SLE的优点主要是没有性腺毒性，而疗效和感染的风险与Ⅳ-CTX的欧洲方案和美国方案相当。甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、雷公藤制剂主要用于轻中度SLE，或者作为Ⅳ-CTX的后续治疗。环孢素A也是治疗SLE起效较快的免疫抑制剂，尤其在减轻狼疮肾炎蛋白尿方面较有优势，停药病情迅速反跳是环孢素A的主要缺点，所以通常需要与甲氨蝶呤或CTX联合使用。羟氯喹和沙利度胺对治疗SLE的皮肤黏膜损害较有优势。羟氯喹对日光性皮疹疗效突出，副作用较少，适合于SLE各个阶段的长程治疗。沙利度胺对SLE的口腔溃疡有特效，对盘状红斑也比较有效。

　　关注药物的安全性

　　在实施SLE目标治疗中，严密控制不只是关注疗效，还要关注药物的副作用。不但要关注诱导治疗初期的骨髓抑制和感染问题，更要关注药物的慢性和远期副作用，因为后者常常被忽略而严重影响患者的生存质量。

　　由于过分依靠激素，SLE的骨质疏松、股骨头坏死、激素体型等比较常见，血管硬化等潜在的副作用被重视。实际上，在SLE的治疗中，激素主要是发挥抗炎作用，诱导缓解要靠免疫抑制剂。这个理念需要贯彻在SLE的严密控制和调整药物过程中。