张明群：《医养结合中慢病管理的智能化提升》

　　以下内容由医家通根据张明群博士在2016年12月25日“第三届医家通养老产业公益沙龙”上的演讲内容进行整理，转载请注明。

　　养老一定是和医疗密切相关的，因为年龄到了这个时候，各种各样的慢性病发生是很常见的。刚才尚院长也指出，我们在养老院当中是不可能把这些病治好的。这让我想起自己刚刚做医生的时候，老师跟我说过的一句话，四十年之后我还记忆犹新：“你要记住，人得病是正常的”。想一想多么有趣，医生就是学习治病救人，老师却说“人得病是正常的”，当时第 一反应是，那我何必还学医生呢?然后，他补充了一句话“控制在可接受的范围就好”，现在随着自己的年龄增长，越来越觉得这句话说得非常深刻，在养老院这句话尤其有用。 每一个人，一定离不开医生，也一定会有疾病，但是应该关注它，把它控制在合理的、可以接受的范围，这就是我们的目标。

　　1、心血管疾病高发，使用智能信息化提高防控的质量和效率

　　人到了一定的年龄，心脑血管疾病是非常常见的，这里说的心脑血管疾病，是指三高两病，包括血压高、血糖高、血脂高，冠心病和脑血管病。发病率高到什么程度呢?

　　一般来说60岁以后的人50%患有高血压 ，住到养老院里面的都是70-80岁的老人，这个时候高血压患病率可以达到60%甚至更多 ，加上糖尿病、冠心病和脑血管病，患病率是极高的，这是一个不可回避的问题。面对如此多的患者一定要把工作做在基层，不能寄希望于大医院。

　　心脑血管疾病是发病率最 高、死亡率最 高的疾病， 然而，也是最可预防的疾病 ，75%到85%的人在85岁以前发生的心脑血管事件都是可以预防的。全世界，心脑血管疾病防治的基本方案是ABCDE策略，包括阿司匹林、沙坦普利、beta-阻滞剂、控制高血压、控制体重、控制胆固醇、戒烟、控制糖尿病、控制饮食、锻炼、患者教育、定期体检，看上去没有那么复杂，但是真正要做确实是很不容易的事情。

　　数据采集、危险因素分析、治疗目标分析、治疗方案和启动机制、随访规划，这些是启动一个患者的慢病管理需要完成的基本任务。 中国老教授协会医药专业委员会心脑血管病防治专家委员会，自2006年起，将国家13部心脑血管疾病防治相关指南转化成为一个信息化的智能系统。其中包含了一系列的知识库和逻辑推理集群，患者资料进来以后，系统就像一个医生一样，把医生应该做的事情做了。这也是一个聪明、有自学习能力的系统，她采集了患者信息送进以国家指南为基础的知识系统分析，产生一系列输出，与医生进行互动，再根据患者产生的临床结果，进行反馈学习、分析，不断提升自己的工作能力。

　　心脑血管病防治中有许多繁杂的日常工作，包括资料采集和风险评估。 系统能根据患者的资料和病情，告诉护士应该采集的、重要的临床信息是什么;对采集到的危险因素，例如吸、饮酒、肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病等进行分级、分层和心脑血管病风险评估，减轻医护人员工作负担。

　　心脑血管疾病防治的挑战之一，是没有正常值。 我们都知道血压的正常值是120/80(mmHg)，但是如果患者的血压都降低到这个水平，有一部分患者就不能耐受了。

　　在屏幕上的这个具体案例中，患者的治疗目标是150/90，因为患者当时血压很高，达到180/110，须要立刻就医;这段文字告诉患者，血压要先降到了160/110以下，再用数周降低到150/90。这段计算机生成的解说词，是在向患者解释，在此具体的情况下，血压应该这样一个台阶、一个台阶地降下来，对患者更好，让患者理解自己的病情，以利于医患之间的沟通、理解和配合。又例如，总胆固醇正常值是5.2，这个患者是5.0，正常，但是它的治疗目标是4.1，所以尽管胆固醇在正常范围，但是不达标，也需要治疗。为什么需要这样做?因为在这种情况下，使总胆固醇达标(4.1)，可以心脑血管病的风险降低20% 到30%。

　　慢病管理是长期工作，需要仔细规划。 有了治疗目标、治疗方案，接下来马上就要开始长期随访了，但是具体到每个时间点，做什么?每个病人的具体病情都不一样，管着几十、几百个病人，真的要把这些规划做好是很辛苦的。这个系统会根据病情、并发症、治疗等情况，自动规划未来12个月的监测和随访工作。系统具体地告诉我们第1个星期、第1个月、第2个月和第3个月，直至第12个月，分别要做什么监测和随访。这个功能非常受欢迎，可以大幅度提高医生的工作效率。

　　2、慢病管理难在哪里？

　　慢病管理我们国家说了这么多年，为什么做起来很困难?我想在这里通过一个故事，帮助大家理解慢病管理的挑战。

　　这是一个真实的案例，女性，59岁，高血压15年，糖尿病5年，最近2年连续发生2次脑梗死、2次小中风。她说，“我是一个非常认真的人，医生给的治疗血压、血糖、血脂脑血管的药物都吃了，所有的指标也都正常。可是为什么脑中风仍然反复发作?”经过专家会诊认为，问题可能出在血压降过度，尽管血压在110 – 120 mmHg，是在“正常值”范围，但是对具体患者来说，降压过度了。所以决定将降压药减少1片半，让血压上升至130/140  (注意：使血压升高到“正常值”(120/80)范围之上)。 后来的随访发现，患者简直就变成了另外个人，由原先非常衰弱乏力，什么事也不能做，变成一个几乎“正常”的人，随访2年间再没也有发生脑中风。其实这个患者就是降到了“正常值”， 而降压过度的典型案例。这是高血压治疗中的一个普通问题，叫做降压治疗的J型曲线，指血压降到一定程度后，降压产生的损害。

　　这个故事告诉我们，慢病管理的挑战之一，是一个医生管了上百个病人，都是有些相似又不太相似，怎么才能把我们的知识、技能，落实到每天千头万绪的临床实践的细节中?群体管理的挑战，还在于你管了一大群病人，为每一名患者服务的时间非常短暂，当一个患者一旦从你的面前离开之后，你就再也没有机会，打开和复习这个患者的病历，重新思考这名患者的情况，他问题会淹没在其他数以百计的患者资料中。我们利用这个指南辅助实施、慢病管理系统自动地分析挖掘病情的功能，从数以百计的患者中，为医生和护士抓出重点病人、重点问题和缺漏。帮助医生减轻他们的负担，使医生、护士为患者思考真正需要思考的问题，而不是被动地陷于日常事务之中。帮助他们减轻负担、抓住重点，就是这个智能系统最重要的功能。

　　这个系统总体来说是一个虚拟的医疗慢病和健康管理的助理团队，是一群无形的医疗机器人，“机器人医生”帮助医生、“机器人护士”帮助护士，“机器人健康管理师”帮助病人和家属进行健康教育。为慢病的长期跟踪管理提供一个规范和高效的支撑。

　　医家通养老产业公益沙龙简介：

　　《医家通养老产业公益沙龙》是北京华卫迪特公司倾力打造的公益品牌，旨在为养老产业相关的居家养老机构、养老院、养老地产、健康管理公司、护理公司、家政公司、以及提供支持性服务的养老建设规划、适老化改造、智能硬件、康复理疗、养老产品、养老服务机构搭建行业交流平台，掌握行业动态，整合行业资源，探索养老行业发展模式。

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