急性视神经炎的冲击疗法

　　脉滴注甲基强的松龙(intravenous methylprednisolone,IVMP)治疗急性视神经炎(acute optic neuritis,AON)的临床疗效及疗效的影响因素。

　　方法

　　分析2002～2004年住院116例(176眼)患者的临床资料。

　　结果

　　(1)IVMP治疗后患者的视力、视野、眼底、视觉诱发电位均有不同程度的改善(P<0.01)。

　　(2)IVMP的疗效受诸多因素的影响：5～14岁年龄段疗效最好(χ2=13.10,P<0.05)。就诊时机在15天之内效果好(χ2=29.51,P<0.01)。就诊时视力与IVMP疗效之间有显着相关性(χ2=18.69,P<0.05)。其中以0.2～0.5视力组疗效最好。头部MRI无病灶的患者IVMP疗效好(χ2=6.87,P<0.05)。发病初有眶周疼痛的患者，对IVMP的反应好(χ2=7.42，P<0.05)。另一方面，不同性别对IVMP疗效影响差异无显着性(χ2=3.66,P>0.05)。脑脊液检查结果与IVMP疗效之间无显着相关性(OB组P>0.05,MBP组P>0.05,IgG组P>0.05)。

　　结论

　　大剂量IVMP治疗急性视神经炎合理有效。

　　视神经炎(optic neuritis,ON)是累及视神经的急性或亚急性炎性脱髓鞘病变。由于ON发病率高，致残率高，其治疗越来越受到国内外广大学者的关注。ON是否必须治疗，Kanski[1]认为视力仅轻度下降不需要治疗，但在出现双眼视力急剧下降或单眼发病，对侧眼因其他眼病视力下降，患者视野严重缺损和疼痛剧烈时，应尽早开始治疗，有延缓病变发展的作用[2]。

　　对象

　　选择2002～2004年同仁医院神经内科住院的急性视神经炎患者116例(176眼)。

　　入选标准

　　(1)急性视力严重减退，伴(或不伴)眼球转痛，色觉障碍;

　　(2)相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect,RAPD)阳性;

　　(3)符合视神经炎的任意类型的中心(或周边)视野缺损;视觉诱发电位(pattern visual evoked potential,PVEP)表现为P100潜伏期延长或引不出波形;

　　(4)视乳头正常或轻度水肿、出血。

　　(5)须除外缺血性、糖尿病性、遗传性、药物中毒性、酒精中毒性、维生素缺乏性视神经病变，眼科疾病(青光眼、视网膜病变、玻璃体病变、屈光不正)，视路肿瘤，脑血管病，脑膜炎等;

　　(6)所有患者为第一次发病。

　　一般情况

　　符合AON入选标准，男49例，女67例，男女之比为1∶1.37;年龄最大48岁，最小5岁，平均(27.61±12.7)岁;双眼受累60例，单眼56例;发病时间最短3天，最长3个月。

　　禁忌证

　　所有患者行心电图、胸部X线、血常规、尿常规和血糖检查，并询问有无消化道溃疡病史及精神病史。本组患者均无使用糖皮质激素禁忌证。

　　临床检查

　　全部患者常规视力、眼底、MRI检查，部分患者行视野、VEP、脑脊液检查。治疗予甲基强的松龙1g/d，连续3天，以后服用泼尼松1mg/(kg?d)共12天，并在4天内逐渐减量至停药。治疗后复查视力及VEP。矫正视力≥0.1眼，全部采用图形视觉诱发电位(PVEP)检测，矫正视力<0.1眼，全部采用闪光视觉诱发电位(F-VEP)检测，观测VEP P100波的潜伏期和幅值。诱发电位异常标准：各重要波峰潜伏期、波间期超过(x+3s);波形分化不良或缺如;双侧波间期差超过(x+3s)。鞘内IgG合成率以超过3.3mg/24h为异常[3]。

　　分组

　　将疗效分为治愈、有效和无效3组。分别讨论发病的年龄、性别;就诊时间、起病时的视力;脑脊液及头部MRI检查结果对IVMP疗效的影响。

　　视功能检查

　　治疗前40.91%患者视力低于0.1，治疗后78.98%视力提高到0.2。其中有15例视力高于1.0。治疗前31.25%有视乳头水肿或出血，36.93%患者视乳头苍白;治疗后视乳头出血消失、水肿较治疗前明显减轻，占2.84%;视乳头苍白占44.88%，52.27%患者眼底基本正常。治疗前90.63%的患者存在视野异常，治疗后29.81%的患者视野恢复正常，其他形式的视野缺损占56.95%。

　　诱发电位检查

　　视神经炎VEP异常率很高，主要表现为P100潜伏期延长。急性球后视神经炎各视力组治疗前P100波改变表现为潜伏期明显延长，幅值明显降低。VEP P100潜伏期延长占60%，消失占22%。治疗后P100潜伏期延长占51%，消失占12.23%。其中P100潜伏期的改善更为显着。

　　影响IVMP疗效因素

　　为了探讨IVMP疗效的影响因素，把疗效分为以下3组：(1)治愈：视力恢复至正常水平;(2)好转：视力提高视力表3行以上;(3)无效：视力提高少于3行或无变化。

　　发病年龄、性别与IVMP疗效之间的关系

　　不同年龄段IVMP的疗效差异有显着性。男49例，女67例，本组患者男女之比为1∶1.37;年龄小于18岁患者疗效好，30岁以上患者疗效差。性别对IVMP疗效影响无差异。

　　就诊时间、起病时视力与IVMP疗效之间的关系

　　本组AON病例中，79眼于发病后15天内就诊并接受IVMP治疗，效果满意，差异有显着性。患者就诊时视力与IVMP疗效之间有显着相关性，其中以视力0.6～0.9组疗效最好。

　　脑脊液(CSF)中寡克隆区带(OB)、髓鞘碱性蛋白(MBP)、IgG合成率与IVMP疗效之间的关系

　　脑脊液检查结果与IVMP疗效之间无显着相关性，各组患者治疗前后视力改善差异无显着性。但有证据表明它对视神经炎的复发及是否转变为多发硬化有指导意义。

　　其他

　　另外本研究结果还显示，IVMP疗效与头部MRI阳性结果成负相关，头部MRI无病灶的患者IVMP疗效好，差异有显着性;发病初有无眶周疼痛与IVMP疗效之间差异有显着性。缺少眶周疼痛的患者对IVMP的反应差，而发病初有眶周疼痛的患者，对IVMP的反应好。

　　视野改变

　　ON病人视野缺损，以中心暗点及旁中心暗点为主，也可伴多态性视野缺损[7]，提示脱髓鞘病灶可侵犯视神经的任何部位。中心暗点主要是乳头黄斑视束纤维受损，治疗后炎症消退，暗点迅速消失;其他视野缺损可能由于后睫状动脉循环障碍所致。

　　PVEP对视神经炎诊断意义

　　对于视力严重减退不能进行视野检查的患者，PVEP检查可为AON诊断提供客观依据。其中以P100潜伏期最为重要。但P100潜伏期延长对视功能恢复与预后无关，视力丧失是由视神经纤维传导阻滞所致。本组病例82%的P100潜伏期延长，治疗后45%患者视力显着改善，17.3%P100潜伏期恢复正常，最突出的1例经IVMP治疗后，视力由0.08增进至1.2，但PVEP仍不能引出波形，文献亦有类似报道[8]。

　　头部MRI在ON治疗中的作用

　　本资料中患者(77例)MRI异常主要特点为：视神经颅内段、管内段信号增粗且粗细不均，T2相视神经高信号影像，视乳头水肿者 (25/77)病灶也多位于眶内段(21/77)，以近球端者水肿最明显，这说明水肿是由于视神经炎症所致;少数的管内段病变，由于水肿产生压力，阻止视神经轴浆流动，从而导致视乳头水肿。水肿严重者病变累及整个视神经，这表明MRI检查有助于解释视神经炎的临床表现。此外，MRI检查还可直接显示病变程度、病变部位(或局限于视神经中轴或周边，或累及整个横断面)。这对于发现横断性视神经炎、轴性视神经炎或视神经束膜炎的炎性浸润灶有一定诊断作用，与Tien等[9]报道基本一致。

　　综上所述，IVMP治疗可以在短期内改善患者的视功能，是AON的首选治疗。患者的年龄、就诊时机、起病时视力、是否伴有眶周疼痛及头部MRI可以帮助估计预后。治疗时机与IVMP疗效之间有密切的关系，故提倡早期应用激素治疗，但IVMP远期疗效评价有待于长期随访。