警惕强直性脊柱炎潜伏

　　强直性脊柱炎多发于16～30岁青壮年，强直性脊柱炎很少发生在50岁以上，有家族史，以父系发生强直性脊柱炎较多，男性强直性脊柱炎患者多于女性强直性脊柱炎患者，男女患强直性脊柱炎的比例约为7：1。强直性脊柱炎发病早期，病变在强直性脊柱炎患者骶髂关节和下腰椎时，强直性脊柱炎病人感到腰骶部疼痛、发僵，可有坐骨神经痛和髋部痛。强直性脊柱炎患者休息时缓解，活动时加重。强直性脊柱炎患者早晨起床，腰部发僵，活动后稍有缓解。强直性脊柱炎病变发展到胸椎时，强直性脊柱炎患者可出现背痛和束带样胸痛。颈椎受累则颈部活动受限，最后整个脊校发生僵直。强直性脊柱炎整个病程发展缓慢，发作和缓解交替进行，强直性脊柱炎病程可达数年乃至数十年。

　　一、强直性脊柱炎临床表现

　　(一)强直性脊柱炎症状

　　1、强直性脊柱炎首发症状：强直性脊柱炎患者腰痛、晨僵、肌腱附着点病变以及外周关节症状等常是强直性脊柱炎的早期表现。腰痛或不适是强直性脊柱炎最常见的症状，发生率可达90%左右。强直性脊柱炎很隐匿，常为隐痛，难以定位。强直性脊柱炎患者开始时疼痛可为单侧或间歇性，后渐为双侧或持续性。与一般腰痛不同的是强直性脊柱炎患者休息不能缓解，活动后而减轻。晨僵的持续时间为病情活动程度的指标，强直性脊柱炎病人早起觉腰部僵硬，活动后可以缓解，强直性脊柱炎严重患者可持续全日。肌腱/韧带骨附着点炎症为强直性脊柱炎特征的临床表现。如胸肋关节、柄胸联结等部分的附着点炎症，可出现胸痛，咳嗽或喷嚏时加重，有时强直性脊柱炎的这种症状被误诊为“胸膜炎”;也可见于肋胸连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节足跟等部位。约半数以上病例出现外周关节症状，以髋、膝、踝等下肢大关节多见，也可累及肩，脘等上肢大关节，指、趾、等末梢小关节受累者则少见，较少表现为持续性。

　　2、强直性脊柱炎典型症状：强直性脊柱炎患者腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动度减少是强直性脊柱炎的典型症状，尤其是在强直性脊柱炎病情活动期间。如前所述，强直性脊柱炎患者腰痛和晨僵不因休息而缓解，活动后反而减轻。腰椎前、后、左、右活动受限和胸廓活动减低，早期为肌腱/韧带骨附着点炎症所致，对非甾体类抗炎药反应良好;后期为脊柱强直的医|学教育网 搜集整理结果，对药物等治疗反应大;随着强直性脊柱炎病情进展，强直性脊柱炎患者的整个脊柱可发生由下而上的强直，先是腰椎前凸曲线消失，接着胸椎后凸呈驼背畸形，进而颈椎受累，颈椎活动受限此时强直性脊柱炎患者体态变为头向前俯，胸部变平，腹部突出，呼吸靠膈肌运动，最后强直性脊柱炎患者脊柱各方向活动完全受限，此阶段疼痛、晨僵反不明显。

　　3、强直性脊柱炎全身症状：主要表现为乏力、体重减轻，而外周关节受累严重，强直性脊柱炎的全身症状较为突出。

　　(二)强直性脊柱炎体征

　　早期强直性脊柱炎体征不多，可有骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等骨盆突起部位压痛。正确、全面的体格检查有助于发现早期骶髂关节和肌腱/韧带附着点炎症。

　　1、骶髂关节定位试验：病人仰卧，医者右手放在强直性脊柱炎患者双膝下部，使髋关节屈曲成直角位，右手压住患者膝部，使其骨盆紧贴检查台。令强直性脊柱炎患者肌肉放松，以大腿位杠杆，将骨盆向右和左挤压。如有骶髂关节炎，患侧受挤压时疼痛较轻，而拉开时疼痛明显。

　　2、“4”字试验：强直性脊柱炎病人仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝将足置于对侧大腿上。

　　医者一手压住直腿侧髂嵴，另一手握屈膝上搬、下压。若下压时强直性脊柱炎患者臀部发生疼痛，提示屈侧存在髂嵴关节病变。

　　3、骶髂关节压迫试验：骶髂关节位于两侧髂后上棘连线相当于第2骶骨水平的中点，直接按压此处，如强直性脊柱炎患者出现疼痛，提示该关节受累。

　　4、骶髂关节推压试验强直性脊柱炎病人仰卧，医者双手放强直性脊柱炎患者的髂嵴部，拇指放髂前上棘处，手掌按髂关节，用力推压骨盆。如骶髂关节周围疼痛，提示该关节有病变可能。

　　5、Schober试验：强直性脊柱炎患者直立，在背部正中线髂嵴医|学教育 网搜集整理水平作一标记位“0”，分别向下5cm、向上10cm作标记。令病人弯腰(注意保持双腿直立)，测量两个标记间距离。若增加少于4cm，则提示腰椎活动度降低。

　　6.、指底距：强直性脊柱炎患者直立，弯腰、伸臂，测指尖与地面距离。

　　7、胸廓活动度：强直性脊柱炎患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平(女性乳房下缘)深吸气和深呼气之胸围差，小于5～6cm者为异常。

　　8、枕墙试验：强直性脊柱炎患者直立，足跟、臀、背贴墙。收颈、眼平视，测量枕结节与墙之间的水平距离。正常应为“0”，即表示枕骨结节触不到墙，为异常

　　(三)强直性脊柱炎常见并发症

　　强直性脊柱炎作为一种全身慢性炎症疾病，强直性脊柱炎还可以累及其他器官，表现为关节外的并发症。

　　1、急性葡萄膜炎或虹膜炎：临床表现为急性发作，常为单侧。症状如疼痛、流泪、畏光等。每次发作4～8周，一般无后遗症，易复发。

　　2、肺部病变：为强直性脊柱炎后期常见的关节外表现，一般发生在病程20年以上。强直性脊柱炎肺部病变临床可无明显症状，也可有咳嗽、咯痰、气短，有时见咯血。随着强直性脊柱炎肺部病变病情发展，胸廓活动受限，部分强直性脊柱炎肺部病变病人可出现双肺，尤其是肺尖纤维化、囊性变以至空洞形成，肺功能进一步受损。晚期常合并机遇性感染而使病情更为复杂。尚有胸膜增厚粘连，肺门及膈顶模糊，以及条状肺膨胀不良等，但不多见。

　　3、神经、肌肉病变：强直性脊柱炎神经、肌肉病变发生脊柱强直后，一般都并发严重的骨质疏松，故易发生骨折。脊椎骨折以颈椎最易发生，尤以5-7颈椎多见，是死亡率最高的并发症。强直性脊柱炎神经、肌肉病变患者外伤后，若出现颈、肩背痛或肢体麻木者，应除外脊椎骨折的可能。自发性枢椎前脱位见于晚期病人，表现为枕部疼痛，医|学教育网搜 集整理可伴或不伴有脊髓压迫症状。慢性进行性马尾综合症为后期强直性脊柱炎罕见而重要的并发症，其原因尚不明，可能与慢性蛛网膜炎有关，表现为尿道和肛门括约肌功能不全，伴疼痛和大腿及臀部痛觉缺失，渐发展为二便失禁与阳痿，偶可发生跟腱反射消失。

　　4、心血管病变：多鉴于病程较长、病情比较严重的病例，以及全身症状和外周关节受累较突出者。其病变主要包括上升性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂和二尖瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞、束支传导阻滞、扩张型心肌病以及心包炎等。

　　5、肾损害：较少见，主要为IgA肾病和肾淀粉样变。有认为IgA肾病与炎症性肠病有关，而淀粉样变一般为继发性。

　　6、前列腺炎：据报道强直性脊柱炎患慢性前列腺炎者比普通人群多见。

　　7、耳部病变：有报道强直性脊柱炎患者中有29%可发生慢性中耳炎，为正常对照组的4倍。发生慢性中耳炎的患者关节外表现明显多于无发生慢性中耳炎的患者。

　　二、强直性脊柱炎诊断标准

　　对于典型的强直性脊柱炎;诊断并不困难，而碰到不典型的强直性脊柱炎病例，诊断就不太容易。为了提高强直性脊柱炎诊断率，很多医学家投身于强直性脊柱炎的研究。

　　强直性脊柱炎最早通用的诊断标准是，1961年在罗马会议提出的，称罗马标准。1966年纽约会议对罗马标准进行修订，称为纽约标准：

　　((1)诊断强直性脊柱炎：

　　①腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限，可能患强直性脊柱炎;

　　②腰背痛史或现在症;

　　③第4肋间隙测量胸廓活动度小于2.5厘米，可能患强直性脊柱炎。

　　(2)分级：

　　肯定强直性脊柱炎

　　1双侧3 ～4级骶髂关节炎加一项以上临床标准;

　　2单侧3～4级或双侧2级骶髂关节炎加第l项或第2+3项临床标准。

　　可能强直性脊柱炎： 双侧3～4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者。

　　X线骶髂关节炎分级：

　　O级：正常。

　　1级：可疑变化。2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。3级，明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有下列一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙变窄，或部分强直。 4级：严重异常;完全性关节强直。

　　1984年，又有学者经研究提出了修改的纽约诊断标准：

　　(1)诊断强直性脊柱炎

　　①强直性脊柱炎临床标准

　　1、腰痛、僵硬3个月以上活动改善，休息无改善，可能患强直性脊柱炎

　　2、腰椎额状面和矢状面活动受限，可能患强直性脊柱炎

　　3、胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人，可能患强直性脊柱炎

　　②放射学标准：

　　双侧骶髂关节炎达到或超过2级或单侧骶髂关节炎3～ 4级。

　　(2)分级

　　1、肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准。

　　2、可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准。符合放射学标准而不具备任何临床标准(应除去其他原因所致骶髂关节炎)。

　　该标准提商了强直性脊柱炎诊断的敏感性，但临床上3级X线骶髂关节炎的判定并不容易，且忽略了强直性脊柱炎的早期症状，故亦不尽如人意。

　　以上关于强直性脊柱炎的诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸廓活动受限和骶髂关节炎，只要注意这些要点，则强直性脊柱炎的诊断并不困难。男性青少年，凡有急性或慢性腰及下背部疼痛、僵硬感，均应疑及强直性脊柱炎，必须及早作骶髂关节X线摄片检查以明确诊断。

　　三、强直性脊柱炎与其他疾病的鉴别诊断

　　在临床上，强直性脊柱炎需同类风湿关节炎、骨关节炎、急性或慢性腰肌劳损、椎间盘突出症等鉴别。那末，强直性脊拄炎与类风湿关节炎有哪些区别呢

　　l、强直性脊柱炎随种族而异，而类风湿关节炎呈世界性分布。强直性脊柱炎有明显的家族史，而后者则不很显著。

　　2、强直性脊枝炎多见于10～20岁发病，高峰在20～30岁，而类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30～50岁。强直性脊柱炎男性多见，而类风湿关节炎则女性远多于男性。

　　3、强直性脊柱炎常为少关节炎，非对称性，下肢关节受侵多于上肢关节，大关节受累多于小关节。类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，侵及上肢关节如近端指间关节、掌指关节、腕关节较侵及下肢关节多见;强直性脊柱炎多影响髋关节，而成人类风湿关节炎很少如此。强直性脊柱炎很少侵及颞颌关节，类风湿关节炎有半数以上侵及。

　　4、强直性脊柱炎几乎全部有骶髂关节炎，而类风湿关节炎则很少有。强直性脊柱炎可影响全脊柱，一般由腰椎上行发展，而后者一般只影响颈椎。

　　5、强直性脊柱炎无类风湿结节，而类风湿关节炎则可见到。强直性脊柱炎可引起主动脉瓣关闭不全，而后者一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病。

　　6、强直性脊拄炎只少数引起肺上叶纤维化，而类风湿关节炎肺部表现为结节、胸膜炎积液和肺纤维化。前者类风湿因子多阴性，而后者多阳性。

　　7、两病的治疗对药物反应亦不同，如金制剂治疗类风湿关节炎的疗效为50%以上，而用于治疗强直性脊柱炎则无效。

　　骨关节炎是一种常见的慢性关节炎，多在中年以后发病，发病率随着年龄的增长而增加。患者以老年女性比男性多见。发病的关节多为负重的关节和活动范围较大、活动频繁的关节，如指问、膝、髋、颈椎、腰椎等关节。胸椎和腰椎患了骨关节炎，则腰背部感到酸痛，活动时加重，弯腰受到限制。

　　脊柱结核患者早期多有消瘦、乏力、食欲下降、盗汗等症状，继而出现疼痛、脊柱强直、肌肉萎缩、肌肉疫挛，部分病人后期因椎体破坏塌陷而产生脊柱后凸畸形，临床上极易与强直性脊柱炎混淆。脊柱结核严重时，可引起下肢瘫痪及神经异常，X线可见以椎体破坏为主，椎间隙变窄，在短期内椎体可发生楔形改变，但不出现广泛的韧带钙化。骶髂 关节多不受累，若合并骶髂关节结核，则病变常累及单个关节，x线改变为关节面有囊性骨质破坏，而软骨下骨硬化不明显。B超检查可较准确地诊断有无冷脓肿及其大小、形态等关系。

　　急性或慢性腰肌劳损多由外伤或运动引起。通常疼痛为放射性，以骶髂关节处最严重，无肌肉痉挛，若有也很轻微，脊柱运动功能良好，血沉、C反应蛋白正常，X线检查无异常。

　　四、强直性脊柱炎患者日常生活中的注意事项

　　强直性脊柱炎患者应保持躯体的正确姿势和活动性，患强直性脊柱炎病人防止驼背的发生是非常重要的。驼背的发生和发展过程，缓慢得难以使人觉察，因此注意日常躯体姿态，以保持良好姿势极为重要。强直性脊柱炎患者要经常想到保持躯体挺直，不论行、坐、站、卧都应记住躯体挺直。强直性脊柱炎患者应坐直靠背椅，不要坐沙发，不要坐过软过低的椅子，尤其应避免坐躺椅。强直性脊柱炎患者应坚持睡硬板床，不用枕头或用薄枕头，有助于保证躯体平直，仰卧姿势较侧卧为好。

　　强直性脊柱炎早期患者，每日两次俯卧，每次坚持半小时，对减缓躯干屈曲有帮助。强直性脊柱炎患者站立，平时可足跟着墙，双膝伸直，肩、背靠墙，双目平视，强直性脊柱炎患者头枕部常不能触墙壁，应尽量向后靠，坚持5秒钟，放松再做几次。游泳是一项全身性运动，对脊柱及四肢关节均有益，因此对掌握游泳的强直性脊柱炎病人，不失为一种良好的运动，但强直性脊柱炎患者应避免水温过低。

　　强直性脊柱炎保健运动的几种方式

　　1、强直性脊柱炎保健运动：床上伸展运动

　　强直性脊柱炎患者早晨醒来时，采用仰卧位，双臂上伸过头，向手指，脚趾两个方向申展，伸展满意后，放松;伸展双腿，足跟下伸，足背向膝方向屈，至满意后放松。可反复做几回。

　　2、强直性脊柱炎保健运动：膝胸运动

　　强直性脊柱炎患者仰卧位，双足着床板，屈膝;抬起一膝慢慢向胸部方向屈曲，双手抱膝拉向胸前，到满意为止，回原双足位置，另膝作上述运动。双膝各重复2-3次，放松;做双手抱双膝运动2-3次，至僵硬消失为止。

　　3、强直性脊柱炎保健运动：猫背运动

　　强直性脊柱炎患者趴跪如猫状，低头尽量放松，同时拱背如弓形，直到拉伸满意为止;回复原位后，塌背仰头抬臀，尽量拉伸至满意为止。

　　4、强直性脊柱炎保健运动：腹部运动

　　目的在于伸张腹部肌肉，改善肌力并保持躯干平直姿势。仰卧位，屈膝，双足着地，双臂置身旁：头及双肩一起慢慢抬高，以至双手触膝;坚持5秒钟，回复至原位，以上动作重复5次。

　　5、强直性脊柱炎保健运动：转体运动

　　强直性脊柱炎患者取坐位，屈臂平举，双手交叉，转体向右，目视右肘，坚持5秒钟后复原。每侧重复5次。

　　6、强直性脊柱炎保健运动：转颈运动

　　强直性脊柱炎患者坐位双足着地，头向左转或向右转。并注视同侧肩部，再复原，每侧重复5次。同样也可采取颈前屈，下颌尽量向胸靠，复原;仰头尽量向后，复原，每个方向重复5次。

　　7、强直性脊柱炎保健运动：扩胸运动

　　目的是伸展上胸、肩部肌肉以维持或改善胸、背姿态。双足与肩等宽面对墙角而站，双手平肩支两面墙上，行深呼。双肩向前并伸展头及上背，坚持5秒钟，恢复原位，重复5次。

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（实习编辑：曾文璧）

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