刘学源：小卒中 大麻烦

　　痴呆是导致老年人生活质量下降的常见因素之一，且随着目前老龄化进程日益加快，痴呆或者认知功能障碍的发病率也越来越高，并逐渐成为日益严重的社会问题。痴呆的分类较多，不同类别的痴呆病因不一。除了与神经变性有关的阿尔茨海默病以外，由脑血管病引起或与之相关的血管性痴呆以及混合型痴呆亦是常见的痴呆类型。

    指导专家：刘学源，男，1962/9出生。同济大学附属第十人民医院神经内科主任、教研室主任、主任医师、教授、医学博士、博士生导师，同济大学神经病学研究生学科点负责人。任上海医学会神经内科专业委员会副主任、上海康复医学会神经病学专业委员会副主任委员、上海神经内科质控委员、上海神经内科质控专家、上海中西医结合学会神经病学专业委员会委员、中国民康医学委员会上海地区副主委、国家自然科学基金委课题评审专家、上海市科委课题评审专家，上海市医疗事故鉴定专家。

    由于中国的脑血管病发病率远高于西方，因此血管性痴呆在痴呆中所占的比例更大。大血管病所致的多发急性梗死或者是关键部位梗死均可能导致认知功能迅速恶化，是知晓率较高的血管性痴呆病因；相比之下，小血管病相关的认知功能障碍以及痴呆，则常被忽视。

　　小血管病危害更大

    小血管病是指由多种病因所致的发生在小穿支动脉水平的病变，其在颅内常表现为腔隙性梗死、白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大等。小血管病变临床表现较轻，除某些急性腔隙性梗死外，多不会出现偏瘫等神经功能缺损表现，过去常被认为是“良性”的病变。

    但小血管病变长期隐匿进展，颅内病灶逐渐累积，可影响思维、情绪和人格，并逐渐出现认知功能障碍，最终发展为痴呆；而在阿尔茨海默病等其他痴呆类型中，合并小血管病变也可能加重认知功能障碍的程度，并加速病情的进展。

    国外已有多项大型临床试验，包括LADIS研究以及Rotterdam Scan研究等，对小血管病的远期影响在人群中进行了较长时间的随访，并发现无症状腔隙、白质疏松及微出血等小血管病变表现均与认知功能障碍相关，是认知功能的“隐形”杀手，是老年人认知功能损害和功能丧失的首要原因，而非既往所认为的良性病变。

    与此同时，相比引起急性多发脑梗死的大血管病变，小血管病变的发病率更高，并随着年龄的增长而增加。据相关研究统计，仅白质疏松在65岁以上的老年人群中发病率即达50-98%，若统计上无症状腔隙以及微出血等其他小血管病变类型，小血管病变的总体发病率更高。脑小血管病的危险因素有老龄、吸烟、高血压、糖尿病、脑低灌注状态和遗传因素。

    考虑到小血管病变对于认知功能的长期隐匿影响，临床工作者应提高警惕，加强对患者以及社区民众的健康宣教，控制血压、血糖，对于老龄、有脑血管病家族史的患者更应注意筛查，以期尽量减轻由痴呆及认知功能障碍造成的家庭以及社会压力.