抗高血压 药物选择要恰当

　　此高危病人，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，宜首选该类药物中氯沙坦50mg，1次/日。可一举多得，既可降血压，降尿酸，护心，又能改善左室重构，减少蛋白尿。噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握剂量。那么，高血压如何治疗？

　　例1患者，男，65岁，就诊时BP180/115mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mol/l，尿常规蛋白(+)，尿酸410μmol/l，低密度脂蛋白3.1mmol/L，嗜烟酒，体重指数(BMI)29.50。

　　处方：美托洛尔25mg口服，2次/日：氢氯噻嗪25mg口服，2次/日。血压控制不理想，在150/100mmHg左右。1周后查空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460mol/L，低密度脂蛋白3.40mol/L。

　　用药分析β受体阻滞剂美托洛尔，利尿剂氢氯噻嗪，两者均能够影响糖、脂代谢以及诱发高尿酸血症。联用后引起血糖、血脂升高及高尿酸血症，肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用B受体阻滞剂与利尿剂。老年高血压患者应首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、长效钙离子拮抗剂(CCB)。

　　停用β受体阻滞剂，氢氯噻嗪改用小剂量(12.5mg/日)。小剂量利尿剂(<25mg/日)对糖脂代谢不影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可加倍。

　　合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20mg，口服，2次/日，三药联合应用，控制血压在≤130/80mmHg。

　　极高危患者合用阿司匹林，以协同预防心脑血管病。每晚应用他汀类药辛伐他汀10mg降血脂。同时控制血糖，戒烟限酒，低盐饮食，减肥，控制体重达标。

　　例2患者，男，68岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿(COPD)。

　　处方：地高辛0.125mg，1次/日：美托洛尔50mg口服，2次/日;双氢克尿噻12.5mg口服，2次/日。3天后患者呼吸困难加重。

　　用药分析β受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔6.25mg、12.5mg开始，每隔2～4周将剂量加倍，直至最大耐受剂量。

　　患者为老年心衰、COPD，静息状态下呼吸困难，伴充血体征，血液动力学不稳定。因β受体阻滞作用，使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时不宜应用β受体阻滞剂。

　　高血压并发心衰患者以ACEI为首选，单用或与利尿剂和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB对醛固酮(RAS)阻滞更完全且不产生缓激肽，且无咳嗽不良反应，故对COPD有利。此时宣选用ARB类药，停用美托洛尔，改用缬沙坦80mg口服，1次/日，同时积极改善通气，扩张支气管对症处理。

　　例3患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，BP190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440βmol/L，肌酐350βmol/L。

　　处方：美托洛尔50mg口服，2次/日;厄贝沙坦150mg口服，1次/日;速尿片20mg口服，2次/日。三药联合降压，血压150～160/90～95mmHg，控制不好。

　　用药分析对发生肾衰/蛋白尿的患者首选ACEI、ARB、袢利尿剂，在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂速尿。ARB类厄贝沙坦，其75%经肝排泄，降压、保护。肾功能、除蛋白尿，且对肾功能影响少，选药合理。美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，存在增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。

　　药师建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5mg，1次/日，或选用α、β受体阻滞剂卡维地洛治疗。

　　钙离子拮抗剂扩张外周血管作用强，降压确切，可减少肾钙化和。肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态，并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害，还可减少血管紧张素II和去甲肾上腺素对肾的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，开始可用尼群地平10mg3次/日加强降压，待患者血压下降至140/85mmHg后，改长效左旋氨氯地平。

　　卡维地洛为α、β受体阻滞剂，不仅阻断β1、β2受体，同时也阻断α1受体，克服了传统β受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保护作用。

　　医师采用左旋氨氯地平治疗，1周后血压控制在130/80mHg，肾功能有所改善。

　　药物联用导致疗效降低

　　例1患者，男，48岁。高血压病、胃溃疡。医嘱奥美拉唑20mg口服，2次/日;硝苯地平缓释片20mg口服，2次/日。患者用药后血压波动控制不好。

　　用药分析奥美拉唑强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓、控释制剂受pH值影响较大，使缓、控释系统受到破坏，硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，造成患者血压波动、控制不好。

　　停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110mg，4次/日护胃，2天后患者血压控制平稳。

　　例2患者，女，因双膝关节疼痛1周入院。既往高血压病史，BP160/100mmHg。诊断：风湿性关节炎;高血压病。医嘱予以卡托普利25mg口服，3次/日降压;布洛芬缓释胶囊300mg，口服，2次/日抗风湿。1天后血压反弹，控制不好。

　　用药分析布洛芬为非甾体解热镇痛药，抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，同时也影响ACEI类药扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除卡托普利的降压作用。

　　此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20mg，口服，2次/日降压。或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，继用以前的降压药。

　　药物联用导致药物不良反应

　　例1患者，女，68岁，高血压病，心绞痛。在院一直服用硝苯地平缓释片20mg，口服，2次/日。1周前出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25mg，口服，1次/日。第5天出现恶心呕吐，心律失常。

　　合用时应监测地高辛血药浓度，一旦接近中毒浓度立即停药。

　　用药分析硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%～45%。地高辛主要原形从尿排出，两药联用影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度>1.8μg/L时有10%病人可引起心律失常等中毒症状。