高血压临床诊断思路

　　高血压既是不同原因和疾病所引起的临床表现，又作为原因导致心、脑、肾等靶器官的损害，甚至导致心血管疾病和肾功能衰竭。因此，这些与高血压相关疾病的诊断涉及到医学各领域。这就形成了对高血压的诊断实际上是对患者的诊断。

　　归纳起来，对每一位高血压患者的诊治都需要搞清楚两个重要的问题：①是什么原因和疾病引起高血压，特别强调对原发性高血压患者一定要分析判断出是高盐饮食、肥胖、吸烟等发病因素并给患者指出劝导，坚持健康生活方式，使血压得到理想控制；②高血压患者心脑肾结构和功能怎样，及时发现靶器官损害和心血管疾病并及时治疗和控制其发展。正是由于上述原因，不难看出，对高血压患者的诊断需要医师既有系统的医学基础理论知识，又有丰富的实践经验。因为临床医师只有通过详细系统地了解病史，才能分析出是哪种疾病的可能，然后灵活运用先进的医疗检查手段，有针对性地对患者进行相应的检查，才会达到事半功倍的效果。以上说明正确分析与评价高血压患者临床资料的重要性，简单地说，任何一个高血压患者只有一个清晰的临床诊断，才会合适的选择辅助检查，使患者得到合理地诊断。

　　一、高血压患者的症状高血压患者的症状包括：①血压升高导致的不适；②继发性高血压各原发疾病的症状；③靶器官损害和心血管疾病的症状；④心血管病危险因素簇的症状；⑤合并疾病的症状。

　　（一）血压升高本身的症状无论是原发性高血压还是各种继发性高血压，都会使患者产生各种症状，如头昏、头痛、耳鸣、记忆力下降、失眠、多梦、易醒、胸闷、心悸、气短、恶心、呕吐、腰腿酸软、乏力、活动能力下降、工作效率不高等等。对于不同的患者，这些表现不一，大致分为以下三种情况：

　　1．绝大多数患者以身体的某一组症状为主，如有的患者头昏、头痛、失眠、多梦，在神经内科就诊而发现高血压；也有的患者因心悸、胸闷，看心内科而发现高血压。

　　2．少数患者上述症状几乎全有，这类患者症状多而非常痛苦，思想压力大，反复找医师，他们也很配合治疗。

　　3．极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，服降压药物后反而会出现一些不适，由于不理解或无症状而得不到及时治疗，直到出现靶器官损害或发生急性脑血管病、心力衰竭、冠心病急性心肌梗死等疾病后，以这些心血管疾病就诊时，被发现有高血压。由于上述各种情况，为了尽早发现高血压患者，要求医务人员为患者诊治或给人们体检时均测量一次血压，以便及时发现高血压。此外，临床上还遇到部分高血压患者不少症状是伴随的，与血压升高无关，还有一些患者在服用降压药物中可出现一些症状，这也不属于高血压本身的症状。

　　（二）继发性高血压各原发疾病的症状继发性高血压包括很多原发疾病，这些疾病本身特有的症状，如原发性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿增多及低血钾的症状（四肢乏力甚至麻痹）等。当然急性肾小球肾炎患者的症状有发热、浮肿、尿少等。医师在给高血压患者问诊时，要将高血压患者上述特殊症状问清楚，以帮助筛选继发性高血压各原发疾病。

　　（三）靶器官损害和心血管疾病的症状高血压患者发生靶器官损害和心血管疾病，会表现相应的症状，如发生高血压左心衰竭时，就会发生呼吸困难（早期劳累性呼吸困难，逐渐发展到休息时也有呼吸困难，甚至夜间阵发性呼吸困难）、气短、胸闷、口唇发绀等等。发生脑血管急诊时就会出现头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。上述三大症状是直接提示我们做好高血压诊断与鉴别诊断的症状。

　　（四）心血管疾病危险因素簇的症状糖尿病、高血压、血症异常、吸烟已被确定为心血管疾病危险因素，而这些因素越多，心血管病发生越严重。而且近来研究发现，糖尿病是使其他危险因素危险性加倍的危险因素，因此在给每一位高血压患者合理抗高血压治疗的同时，一定要清楚所有的心血管病危险因素才能真正的保护心脑肾。

　　五）合并疾病的症状高血压患者有1.6亿人，这些人也可患有其他疾病，如青光眼时有眼胀、头痛、胸闷、恶心、呕吐等。伴前列腺肥大患者可有尿流变细、尿频或充盈性尿失禁等。当向患者问完高血压患者前四大类症状后，还要询问有无其他疾病或不舒服，这是因为通过问诊发现其他疾病时在选用降压药物要兼顾到其他疾病的治疗。如伴有青光眼的高血压患者适合选用利尿降压药，在用利尿剂和眼部局部用药的情况下根据血压可适当加用小剂量钙拮抗剂，而避免使用血管扩张剂。对前列腺肥大患者，宜选用α1受体阻滞剂而避免中强效利尿剂的应用，以免加重排尿困难。对于有慢性阻塞性肺疾病的患者，最好选用钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，而应避免非选择性的β-受体阻滞剂。从上看出，全面了解高血压患者特别是老年患者所患疾病的情况不仅对高血压治疗有益，而且将会影响到其他疾病的预后。

　　二、高血压患者的体征

　　（一）体格检查的内容世界卫生组织指出，对高血压患者全面的体格检查非常重要，除了仔细的血压测量外，还包括其他重要内容：①测量身高和体重，计算体重指数；②心血管系统检查，特别是心脏大小、颈动脉、肾动脉、周围动脉及主动脉病变的证据；心力衰竭的证据；③肺部检查，?音和支气管痉挛证据；④腹部检查，血管杂音、肾脏增大和其他肿块的证据；⑤神经系统和眼底检查证实是否有脑血管损害。我们强调，对一个初诊患者要求在同一体位（仰卧位）同时测量四肢血压；对同一个肢体要求测量卧位、坐位和立位三个不同体位的血压。因为这些检查能发现很多重要线索，例如，主动脉缩窄患者可出现两上肢血压高于双下肢血压。我们强调患者自己在家里测量血压。

　　（二）自测血压的结果和意义医师在诊所所测血压（简称诊室血压）与患者及其家属在自己家里所测血压（简称自测血压）值相比，两者即可相同又可不同。相同包括两个方面：一是在医师诊室或在家里测量血压都高于正常，大多数高血压患者属于这种情况；二是在医师诊室或家里测量血压都正常，这见于正常健康者。不同也包括两个方面：一是在诊室测量血压高，回家测量血压低；二是在诊室测量血压正常，而回家后测量血压高。对这两种情况要结合患者的具体情况进行分析，得出正确结论。