下颌角整形术

　　正常的下颌角的角度是 120° ，外观看起来应没有棱角，而下颌角肥大者，包括两方面的情况：一是下颌角的角度过小，呈现“国”字脸，这在女性就显得不温柔。二是下颌骨外翻增厚，使得脸型呈梯形，也不符合美学的标准，这种情况多伴有咬肌肥厚，病人面形较宽大多呈梯形面形，侧面看呈男性的下颌角，缺乏柔和、流畅的轮廓。既往治疗下颌角采用口外切口，遗留疤痕，而且截骨线不平整，外观线条不流畅，特别是小数情况下可能损伤面神经。目前多采用口内磨骨的方法，可以避免并发症的发生。北京东南医疗美容医院采用美国进口的微动力带冷光源和自动保护装置的磨骨系统治疗下颌角飞肥大，采用局部麻醉，通过口内 3cm 切口，对下颌骨进行磨除，由于视野清楚出血很少，不会损伤面神经，磨骨面非常流畅。手术的同时可以去颊脂垫和隆下颏。术后不遗留面部疤痕，是目前很受欢迎的技术。

　　讨 论

　　1.自1880年Legg⑷首先描述了咬肌肥大以来，西方学者一直将其定义为良性咬肌肥大，后有人⑶发现东方人下面部过宽或方型面的主要原因是下颌角骨质肥大而并非单纯咬肌肥大。下颌角肥大是一种先天或后天发育上的缺陷，并非病态。东方人的审美观点认为，瓜子型或椭圆面型更能显出女性的妩媚、温柔和恬静。故女性常有改方型脸为椭圆型的要求。本组病例20～30岁年轻女性比例占85%，即可说明。

　　2.关于下颌角肥大的诊断及分型：由于方型脸或下颌角肥大的程度受多种因素的影响，包括下颌角角度、下颌骨体两翼张开的角度以及咬肌肥大程度甚至颊部丰满度均能影响下面部的宽度。有关下颌角肥大的诊断，目前尚无统一的诊断标准。有人⑶曾对下颌角X线侧位片作过统计，认为角度<110°即可诊断。而另有人⑶认为正位相下颌角宽度等于或大于颧骨宽度即可诊断。本法综合面型立体外观和头颅X线曲面断层片，大致将下颌角肥大分为3型，以指导截骨方式。

　　3.采用不同的截骨方式以达到面型立体观的改善：既往下颌角肥大多以截除角部实现侧面观圆滑、平顺的效果，术后往往造成正面观仍有下面部“过宽”之嫌。根据临床观察有相当一部分人下颌角部呈外翻肥厚状态，但其角度正常或大于110°，本组病例此型占19.8%，对这部分人只能采取下颌角外板去薄手术。另外一种情况是下颌角既有外翻肥厚又有角度过锐。本组此型占42%，手术采用弧形截骨，使下颌升支后缘缩短(侧颈部显长)、下颌角角度增大并同时去薄外翻肥厚的下颌骨外板。对双侧下颌角不对称者，依据两侧下颌角不同类型采取相应方式处理。

　　4.根据下颌角分型以便采取不同的截骨方式，如对后下突出型，截骨时可以尽量弧形截透内外板，把用骨凿劈开时产生的震动程度减到最小。对外翻肥厚型，只截透外板，利用内外板与松质骨不同硬度的特性，用骨凿巧将外板劈下。正确合理地使用骨锯及骨凿，不但便于截骨，而且可以防止出现下颌体意外骨折。

　　5.方脸或圆脸型的综合手术：对下颌角肥大并伴有咬肌肥大或圆脸型者，往往采取同时去除部分咬肌或摘除颊脂垫，这样术后中下面部可以形成下颌角过渡自然，颊部轻凹的和谐美观面型。

　　6.1948年Adams首先应用口外切口去除下颌角，1951年Converse将其改为口内切口⑷。以后经口内切口下颁角截骨成为一种流行术式，它的优点是：没有皮肤瘢痕;完全在骨膜下操作，损伤面神经下颌缘支可能性小;可以同时去除咬肌和颊脂垫。但是以往口内切口下颌角手术往往需在全麻⑸⑹⑺⑻鼻插管下进行，手术风险性高，对病人全身影响大，并发症多，术后恢复慢，常需要麻醉专科医生和设备。本术式完全在局部麻醉下进行，病人清醒，可与医生配合，对超出麻醉范围的组织病人可以感到，防止误伤。由于麻药中加入肾上腺素，手术出血少，肿胀轻，术后恢复快。缺点是：由于气锯响声和截骨时震动，造成一些病人紧张，可以术前给镇静药缓解。由于病人始终清醒，术后护理简单，对有输液条件者观察一夜后，可以回家休息。适合门诊开展工作。