除皱手术的历史与现状

　　除皱手术技术经历了一个由简到繁，分离平面由浅到深的发展过程。按Hamra（1992）和高景恒（1994）的观点，除皱手术技术发展到今天，已有了三代成型的手术技术，即：皮下分离的第一代技术；皮下分离+SMAS（表浅肌肉腱膜系统）分离的第二代技术；深部平面除皱术和其后的复合除皱术（Hamra， 1990，1992）的第三代技术。按照分离平面的深度，也有人将骨膜下除皱术称为第三代除皱术（Ramirez，1992；宋业光，1990，1992）。手术技术的发展，是随着人们对面颈部老化机制及面颈部解剖生理的认识逐步深入而发展的。

　　自20世纪初就有了面部除皱外科手术的记载。但初始的手术仅是局部多余皮肤切除缝合，如1901年Hollander描述了耳前后切口的下面部除皱术。1919年Passot报道颏下切口治疗重颏。20年代后期开始出现了皮下分离的第一代除皱术。1926年，Noel和Hunt分别报道冠状切口的前额皮下分离除皱术。1927年Bames设计面部皮下平面分离，辅以缝合固定筋膜。Rees等人于30年代进行了许多例前额皮下分离除皱术。1960年Aufricht讨论了皮下分离范围。至60年代，面颈部皮下分离的全面部除皱术在西方国家已成为流行的安全美容手术。然而，多数人已开始提倡前额帽状腱膜下除皱术而不赞成前额皮下分离除皱术，如Ortiz - Monasterio等称：“从额肌上分离皮瓣易引起血运障碍，有些作者报道过悲惨的结果。”因此，前额除皱的皮下分离技术一段时间曾被废弃。但时至1989年，Wolfe等报道皮下层分离前额除皱的27例经验，认为有许多优点，如伤口愈合容易，能保存切口后头皮感觉，有效地消除额纹，同时可提眉，以及可在直视下从浅面修剪额肌、皱眉肌和皮下脂肪等。Wolfe指出通过帽状腱膜与额肌切口的深层分离可能产生切口区持续性的感觉缺失、严重瘙痒等后果。但90年代以来的大量报道，几乎均采用帽状腱膜下分离前额除皱术。

　　20世纪70年代，产生了SMAS下分离的第二代除皱技术，导致了面颊下颌区、颈部等外形的明显改善。1974年，Skoog首创了SMAS悬吊技术，皮肤和SMAS作为一个单位推进，产生强力持久的牵拉效果。1976年，Mitz和Peyronie首次报道了SMAS的较详细的解剖学研究结果（在Gray解剖学著作中曾被间接提及，20世纪初，法国与德国学者曾有过模糊的描述）。此后的20年，对SMAS的研究和应用成为除皱外科的焦点，导致了SMAS-颈阔肌技术成为安全流行的除皱技术而被广泛应用。与第一代拉皮除皱术比较，多数人认为SMAS技术有如下主要优点。

　　（1）可以较大张力向上、向后牵拉组织瓣。

　　（2）提紧SMAS-颈阔肌层能在颌与颏下形成一个平滑的吊带，矫正重颏及颊部的畸形，减少该部位切、吸脂肪的必需性。

　　（3）继上提平滑的SMAS-颈阔肌瓣后，再向后推进颊部皮肤，获得双向提紧，恢复颊、颌、颈区年轻的轮廓。

　　（4）自然而无牵拉的外貌形象。

　　（5）效果持久，并发症少。

　　在SMAS技术基础上，Hamra 1990年描述了深部平面除皱术。其要点是将SMAS-皮肤瓣大范围整体分离，在颧肌表面、鼻唇沟部位完全释放SMAS，这种方法的突出优点是矫治鼻唇沟有显效。Hamra进一步进行了他的所谓复合除皱术的研究并总结了大量手术病例（1992）。复合除皱术是以深部平面除皱技术为基础，术中掀起皮肤和眼轮匝肌、颈阔肌-复合肌皮瓣，使它们获得均等的提升和复位，因此既达到了恢复它们各自的解剖位置，又恢复它们固有的解剖关系的目的，同时兼有矫治鼻唇沟的明显效应。Hamra将其深部平面除皱和复合除皱两种技术合称为第三代除皱术。这种里程碑似的定义还需今后实践的验证。

　　长期以来，鼻唇沟的问题一直影响着除皱手术的术后效果，各种术式不是对其矫治不明显，就是须加用某种辅助技术（如局部填充术或吸脂术等），但均不能获理想的效果。至20世纪80年代后期，许多人的目光开始关注这个焦点问题，也取得了某些进展，如Mendelson（1989）的广泛SMAS分离加颧弓骨膜固定技术，Barton（1992）的将皮肤皮下和SMAS作为复合颊部瓣掀起，应用松解和分离SMAS的深部附着技术，以及Owsley（1993）的颧脂肪垫分离悬吊、再固定技术等等。但以Hamra的深部平面除皱（1990）和复合除皱（1992）技术的效果最佳。

　　1989年，Furnas在解剖研究和手术过程中，均观察到面部固定（支持）韧带的存在，它们可作为除皱术中解剖分离的标志，更重要的是切断和重建某些韧带可提高手术效果。相信这也为面颈部老化机制的探讨与研究提供了一条有益的线索。

　　从前额到颧骨的广泛骨膜下平面分离的观点，归功于Tessier，他早在1979年描述了这种方法。Psillakis（1988）采用了这个技术，并且在尸体解剖后描述了应用骨膜下分离105例手术的4年经验。Ramirez（1992）为此技术做出两点贡献，使其有效性和安全性方面有了改善。他描述了颞深筋膜下平面分离，在颞肌表面向颧弓延伸，认为这是通向颧弓的安全入路，因保证了分离平面是在面神经颞支之下进行。Ramirez也创用了后切口技术：在完成深部平面提升后做切口，游离浅部瓣在外侧颧弓、耳和颞下颌关节处的附着。1993年，Tobin报告了他的广泛骨膜下剥离的冠状提升术经验，100余例的手术或者单独施行，或者结合传统的下面部提升术。Tobin术式是在4个分别的平面上进行：开始的冠状入路是在典型的帽状腱膜下平面；到眉时，平面进入深层骨膜下水平；在颞区是在颞浅筋膜之下平面；第四个平面是在咬肌筋膜下分离，被称为咬肌内平面。Tobin骨膜下除皱技术结合了以往诸多学者的经验与术式原则，如Psillakis、Ramirez及Antonio等。

　　值得提及的是，骨膜下除皱术的手术创伤大、术后反应重、恢复期长、技术复杂，并且令人难以接受的事实是较高的面神经颞支损伤发生率（如Psillakis 1988年报道平均为12%）。因此，开展或选用此项技术均需慎重。

　　面部除皱术已被越来越多的公众所接受。但在许多有经验的外科医生中，关于最好的外科技术选择方面，却有着相当多的争议。选择基于诸多因素。有关技术方面的争论多集中在分离的范围和平面。毫无疑问，较广泛、较深平面的分离要承担较多并发症的风险和较长时间的恢复期。提倡小范围、浅部平面分离者，认为手术结果也能持久并认为较低的并发症发生率是小范围、浅平面分离的正当理由的佐证。然而遗憾的是，小范围浅平面的各种术式，近期效果总是有这样或那样的局限性；远期效果也不尽人意。尽管如此，促使除皱技术和与其相关的面颈部巨微解剖学研究，近年来仍然出现了长足的进展。

　　与国外相比，国内除皱术开展较晚，但却发展较快。1984年张涤生 教授等发表“面部提紧术112例报告”，其中的首例是在1965年开展，大部分是在1980年以后进行的。1987年， 高景恒 教授将SMAS-颈阔肌除皱技术首次在国内开展。1988年，宋业光 教授首次在国内开展骨膜下分离的除皱术。1992年，王志军等人报道了国人SMAS、面部韧带等的研究结果，提出了SMAS的三种不同构成区域、SMAS的解剖学定义，并提出SMAS腱膜性部分作为表情肌的“中间腱”假说。上述理论与实践，说明我国的除皱技术水平已接近或达到世界先进水平，相信将会有更快的发展。