高位截瘫

　　一、诊断

　　1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛;

　　2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛;

　　3. 从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了;

　　4. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。

　　高位截瘫的鉴别诊断：

　　1、Todd瘫痪(遗留暂时性局部肢体的瘫痪或无力)：此病是伦敦生理学家Robert Bentley Todd在1849年首先描述了该疾病，并以他的名字命名。Todd’s麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常，即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。该瘫痪可以是局部的也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧。它最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。

　　2、偏瘫：偏瘫 又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病的一个常见症状。轻度偏瘫病人虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4-5级，一般不影响日常生活，不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2-4级，全瘫：肌力0-1级，瘫痪肢体完全不能活动。

　　3、对侧肢体偏瘫：脑桥外侧部综合征的临床表现有对侧肢体偏瘫，脑桥外侧部综合征(Millard-Gubler综合征)：病变位于脑桥腹外侧部，是脑桥常见的病变部位。

　　4、痉挛性截瘫期：遗传性痉挛性截瘫，是一种遗传病，没有特效的治疗方法，因此应将重点放在预防上。避免近亲结婚，做好婚前检查，本病患者尽量不结婚或结婚后不要生育，病程中应加强体育锻炼，防止过早卧床而致残废，本病发展缓慢，只要注意护理，可维持数十年生命。

　　5、四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪：下运动神经元性瘫痪，亦称周围性瘫痪。是脊髓前角细胞(或脑神经运动核细胞)、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损的结果。四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪是由于运动神经元病引起的，表现为四肢成对称性的下运动神经元性瘫痪。运动神经元病(MND)为一组原因不明，选择性地损害脊髓前角、脑干运动神经核，以缓慢进展行的神经系统变性性疾病。临床表现为肢体的上、下运动神经元瘫痪共存，而不累及感觉系统、植物神经、小脑功能为特征。

　　高位截瘫病人因病程长，长期卧床，并发症多，在工作中如护理不当，随时危及生命。根据病人的临床特点制定切实可行的护理方法，配合医生采取可靠的有利的护理措施，做好床头交接班和做好预防并发症护理、心理护理、健康宣教工作，以取得配合。在精神上给予安慰与鼓励，使病人自强自立，面对现实;生活上给予周密的照顾，使病人振作起来，树立增强战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理，缩短卧床时间，从而杜绝并发症的发生。

　　三、处理措施

　　心理护理

　　截瘫病人创伤后的心理变化表现为抑郁、愤怒、内疚；对致残事故，对自己，有时对肇事者，悔恨所造成的本人及家庭的悲剧。病人由于失去了独立生活的能力，对个人生活、婚姻、工作、前途等会有许多考虑。护士要针对病人的情况进行安慰和鼓励，使其能正确对待疾病，正确对待未来的生活和工作，对前途树立信心。护士还应该与病人家庭、工作单位联系，争取多方配合，以调动病人在各项治疗护理中发挥主观能动作用，对坚强的毅力来配合各项康复治疗护理工作的进行。

　　济南军区总医院的专家指出：截瘫病人心理障碍错综复杂，在病人中互相影响，互相转化，归纳起来有5种类型。

　　恐惧焦虑心理：因个人心理承受能力不同，意外事故，突然创伤，使患者精神突然受到刺激，表现为愤怒、绝望、焦虑、恐惧、不知所措、心理失去平衡。

　　理想心理：拒绝承认现实。它是一种常见的心理防御机制。病人和家属充满着幻想，病人会认为在康复期会治愈出院参加工作。

　　抑郁悲观失望心理：经过一段时间住院治疗，双下肢仍麻木，功能几乎丧失。生活不能自理，顾虑重重，情绪低落。反应迟钝，消极沮丧，甚至不配合治疗及不想存活。

　　默认、迫切心理：多数病人能承认疾病的预后，积极配合治疗，经常反复询问自己的病，迫切知道检查治疗的结果，期待治愈。

　　依赖期心理：病人的自理能力受到不同程度的限制。需要别人的帮助和支持。这是个较漫长的时期，有相当错综复杂的心理反应。有焦虑痛苦、失眠、抑郁、自我形象紊乱等。

　　四肢竣病人呼吸道护理

　　颈椎损伤结果造成肋间肌麻痹，正常人肋间肌换气量占60%，当颈髓损伤肋间肌瘫痪由膈肌来代偿其功能，颈4水平以上的损伤，使膈肌的活动受影响，病人需要人工呼吸机辅助维持呼吸，对高位截瘫的病人，早期作预防性气管切开，是减少肺部并发症和降低死亡率的重要措施。

　　①气管切开护理。有条件时应将病人置于单人病室，床边备吸引、吸氧照明装置，消毒气管切开护理盒（或盘）内置药碗、镊子、吸痰管10~20根、纱布。护理此类病人要注意保持呼吸道通畅，定时清洗消毒内套管，及时、轻柔地用消毒导管吸出分泌物；吸痰1次换管一根，保持呼吸道湿化；可定时向气道内滴入生理盐水，酌加糜蛋白酶、卡那霉素等药物，或作超声雾化吸入。应用人工呼吸机时更应重视气道湿化的重要性，可在每次吸痰前5分钟1次性注入生理盐水1~5ml，以刺激咳嗽反射，稀释痰液，有利排痰。气管外套管应备气囊，防止机械呼吸时漏气，每4小时放松气囊1次，避免对气管壁粘膜压迫。护理气管切开病人必须强调无菌操作，以防止增加感染。

　　②截瘫早期，因咳嗽反射受到影响可导致痰液的积聚，应每2小时帮助病人咳嗽排痪，可用双手按压上腹部以辅助呼吸，或轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物的排出，可减少肺部感染和萎缩。早期常插鼻胃管行胃肠减压来缓解横膈功能，要注意保持胃管的通畅，观察并记录胃引流物的色、质、量。

　　中枢性高热护理

　　颈脊髓损伤时，植物神经系统功能紊乱，皮肤血管扩张，停止泌汗，体内积热不能由液蒸发而发散，瘀滞体内，机体对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力，病人常产生高热，达40℃以上。因此要调节室温，保持病室通风，鼓励病人多饮水。高热时采取物理降温，可将冰袋冰帽置于头部，两侧腑窝、腹股沟等大血管流经处，或用冰水、50%酒精擦浴降温。

　　防止泌尿道感染的护理

　　①截瘫早期脊髓休克过程中，逼尿肌压迫反射性收缩，尿潴留，需留置导尿，经2~3周持续引流后，应将导尿管改为每4小时开放1次，如果尿液混浊，沉渣过多，可用生理盐水或1：6000呋喃西林溶液200ml，作膀胱冲洗，使膀胱有胀有缩，有助于建立反射性膀胱，鼓励或帮助病人大量饮水，每天不得少于1500ml，以便于冲出尿中沉渣，预防泌尿系结石。留置导尿期间，每日用生理盐水棉球、新洁尔灭酊棉球清洁消毒尿道口2次，保持尿道口清洁，成人一般可选取用否留氏（Foley）导尿管，不用胶布固定，导尿管应每周更换1次，维持尿液导管始终低于膀胱水平面，当病人侧卧时，导尿管不应横跨于身体侧面，应由两大腿之间通过，连接于消毒贮尿瓶或1次性集尿袋中，附有刻度，可定时记录尿量，观察尿色有无混浊、沉淀，定期送尿培养和做抗生素敏感试验，一旦尿感，可采取床头抬高，增加入水量，将导尿管持续开放引流，膀胱冲洗，使用敏感抗生素等措施。

　　②截瘫六周后，拔除尿管训练排尿功能，可以用手掌轻轻按压下腹部，协助病人排尿，如仍不能排尿或残余尿过多，可采用定时开放或间断导尿法；即每4小时导尿1次，病人出院后可教会由病人自己导尿，同时进行膀胱训练，直到反射膀胱的建立。

　　褥疮的预防及护理

　　截瘫病人由于皮肤感觉障碍，体位不能随意变动，骨突起部位皮肤、皮下组织受压很易发生皮肤坏死形成褥疮，截瘫病人一旦褥疮发生后由于支配皮肤的神经营养差，再加上发热，低蛋白血症等因素，褥疮不易愈合，所以对于褥疮应以预防为主。

　　①褥疮的预防。受伤后骨突部即要用软垫（海绵垫、气圈）保护，也可使用气垫床、电动床或水垫等，早期需定时翻身，通常每2小时翻身1次，翻身时要保护受伤局部，保持脊柱中立位翻转，防止脊柱扭曲，而造成新损伤，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均应用软枕或海棉块衬垫，保持关节功能位。病人的床单要清洁、平整、干燥、无渣屑，任何褶皱均将增加局部压力。晨晚间护理时可用温水擦洗病人肢体，用酒精、滑石粉对骨突部位皮肤进行按摸，对痉挛性截瘫病人，为了避免肢体相互摩擦，可用棉枕或海绵枕隔开。

　　②褥疮的分期和护理：

　　A瘀血红润期：由于局部皮肤长期受压，可出现红肿，组织变硬，此期用50%酒精按摩，局部避免受压。

　　B炎症浸润期：若红肿处继续受压，褥疮范围将扩散，常有水疱形成，消毒皮肤后可将水疱内液体抽出，不必剪除表皮，以防发生感染，局部可用红外线照射，使局部干燥结痂。

　　C浅度溃疡期：水疱溃破，局部感染，暴露真皮层，此时应将无活力的组织尽量剪除，使其不向深部发展，若创面平整，可用中药八湿膏，珍珠八宝丹，若伤口分泌物较多，可用2%台金氏溶液湿敷或磺胺冷霜外敷，肉芽生长过多，可随时剪平，促使创口早日愈合。

　　D坏死溃疡期：坏死侵入真皮下层，坏死组织呈黑色硬痂，痂下形成深部溃疡或窦道，通止附着的粘液囊或骨组织，应迅速剪除坏死组织，台金氏溶液或九一丹外用，使坏死组织迅速脱落，待创面新鲜后，再用八湿膏、长皮膏、珍珠八宝丹或复方鱼肝油膏敷贴，深面经久不愈的褥疮常采用游离植皮，切除坏死组织缝合或推进皮瓣术，护理重点应注意加强病人营养，纠正贫血，保持局部伤口清洁、干燥，以期早日愈合。

　　消化道紊乱的护理

　　脊髓损伤后，躯体神经功能发生障碍，植物神经功能失去平衡，病人可出现一系列消化道紊乱的症状；全截瘫病人在伤后常出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困难，此时应禁食3~5日，必要时胃肠减压，肛门排气，肌注新斯的明。截瘫病人肛门括约肌松弛，灌肠或肛管排气时，肛管要插入15~20cm灌肠采取低压慢速。受伤后病人也常发生消化道出血，如呕血、黑便等。因此在应用激素等药物时应警惕消化道出血，护士要加强观察治疗及用药效果。对排便困难的护理要注意：

　　①饮食要定时、定质，多食粗纤维菜，多饮水，防止大便干燥。

　　②适当用缓泻剂。

　　③训练病人做自行按摩，顺着结肠走向行腹壁按摩，可促进肠蠕动，帮助排便。

　　④训练反射发生排便。帮助病人定时扩张肛门，大便失禁时可用清洁灌肠法，连续灌肠1~2次，使大便1次排净。

　　高压氧治疗护理

　　脊髓损伤后早期应用高压氧治疗，可减少脊髓出血，水肿及缺氧状态，有利于脊髓功能的恢复。目前临床应用24小时内连续3次高压氧治疗，间隔2小时重复1次。护士陪同进舱，加压时指导病人做吞咽动作，捏鼻吸气，若有耳病可加强吹气，喝水，症状严重时加压速度减慢，同时应密切观察病情，注意神志、心跳、血压，若有恶心、头昏、烦躁、视野缩小、呕吐、抽搐等症状可将面罩取下，改为自然呼吸。减压时要注意病人保暖，开放一切引流管，输液瓶内插入长针头，注意用氧安全措施。

　　恢复锻炼

　　综述

　　对于在家进行恢复功能锻炼的截瘫患者，首先一定要树立战胜病魔的勇气和自信，其次，要在保证安全的同时，劳逸结合地进行最大限度的功能锻炼。

　　肌肉关节运动法

　　每日3—4次做瘫痪平面以下的肌肉被运活动，包括揉、搓等按摩手法，促进血液循环，保持肌肉丰满，同时进行瘫痪平面以下的各关节被动运动，保持关节灵活，以防关节僵化而影响进一步的功能锻炼。

　　抵膝抱臀站立法

　　此法适用于脊髓损伤三个月后的截瘫患者，具体顺序如下：

　　（1）让患者双手扶床边，双脚着地，坐于床边；

　　（2）配合者坐于患者对面，以自己的膝盖部位抵住患者的膝盖部位，双手抱紧患者臀部，并让患者双手抱住自己的肩膀。

　　（3）配合者双手用力抱紧患者臀部并往自己的方向牵拉，同时患者双手用力即可站起。

　　以上动作完成后，每次可让患者站立15—30分钟，依次递增，如有头晕、恶心等不适，可坐下休息片刻重新进行，以便患者逐步适应，如站立后患者双脚肿胀青紫，可在晚上睡觉时将患者双脚垫高，肿胀即可消退。

　　扶物行走法

　　站立一段时间后，可让患者锻炼扶物行走。膝关节固定器固定患者膝盖部位，然后扶双杠配合者进行迈步、抬腿等功能重建性锻炼。

　　以上三种功能锻炼方式应用时互相结合，对截瘫患者的最终恢复大有裨益。