七氟烷吸入诱导麻醉的研究进展

七氟烷是一种新型吸入全身麻醉剂，它血/气分配系数低，使其起效迅速，诱导时间短，苏醒速度也快，麻醉深度易控制；七氟烷气味芳香，对呼吸道无刺激，对血流动力学和自主呼吸影响也较小。七氟烷的这些药理学特点为吸入诱导在技术上和原理上开创了新的方法，使麻醉诱导有了新的选择。本文就七氟烷吸入诱导近年来的研究进展作一综述。

1.七氟烷的理化性质

七氟烷为无色透明、无刺激性液体，无腐蚀性。七氟烷的相对分子质量为200.05，沸点为58.6℃，血/气分配系数为0.69，油/气分配系数为53.4。七氟烷与其他吸入麻醉药相比具有不燃烧、血/气分配系数小、麻醉效能高等优点，是一种比较理想的全身麻醉药。有研究显示，七氟烷在晶体液、胶体液内的分配系数与在血液中的分配系数接近，临床上应用两类液体后不会影响七氟烷在血液中的分配系数。

2.七氟烷吸入诱导方法

七氟烷吸入诱导在临床上常用2种方法，即肺活量呼吸诱导法和潮气量呼吸诱导法。肺活量呼吸诱导法，即诱导时让患者做最大吸气并屏气，当患者不能耐受屏气时再进行一次深吸气并屏气，此法的优点在于诱导时间短，但是需进行七氟烷预充麻醉环路，诱导期间的花费更多。潮气量呼吸诱导法，即让患者正常呼吸，此法的优点在于患者易掌握，术前无需进行特别训练。以8%七氟烷进行潮气量呼吸诱导法比丙泊酚诱导所需的时间显著延长，但以相同的浓度，采用肺活量呼吸法进行诱导，就能明显节约诱导时间，甚至比丙泊酚所需的诱导时间还短。因此肺活量呼吸诱导法也能够为快速诱导提供新的选择。

七氟烷吸入诱导时，不同的通气方式对麻醉效果也有影响。研究表明，诱导过程中由于呼吸不规则，手控通气常较难实施，而压力控制通气可以降低面罩通气时的最大吸气流速和气道压峰值。Banchereau等将35例成年患者分为压力控制通气组和自主通气组进行比较。结果显示，压力控制通气组的脑电双频谱指数值在诱导过程中低于自主通气组；压力控制通气组患者一次性插管成功率较自主通气组高；在压力控制通气组插管条件也显著优于自主通气组。说明在七氟烷吸入诱导过程中压力控制通气能补偿麻醉药造成的呼吸抑制，促进七氟烷的吸入与分配，维持较深的麻醉水平，提供更好的插管条件。

3.七氟烷用于儿童诱导

气管插管最低肺泡浓度（minimal alveolar concentration of endotracheal intubation，MACEI），指一个大气压下，挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时，在肺泡内能达到使50%的患者在插管时和插管完成即刻不会发生体动反应的麻醉药浓度。关于七氟烷MACEI的最早研究显示，1～9岁儿童七氟烷的MACEI是2.7%，约1.3MAC。

随后Inomata等采用快速吸入诱导法后行气管插管测定七氟烷的MACEI是3.1%，比其他研究的结果高0.3～0.4个百分点。这种差异可能是由于该设计吸入时间比其他研究短，虽肺泡内浓度比较高，但脑内浓度上升较慢，因此靶组织内浓度可能与其他研究一致。Lerman等发现吸入七氟烷3min后进行无肌松剂插管，只有14.3%的患者达到了优秀插管条件。然而在Devys等的研究中，患儿吸入8%七氟烷10.3min后行气管内插管，插管前即刻肺泡浓度是5.0%，却有63%的患者达到了临床可接受插管条件，15%的患者达到了优秀的插管条件。由于颅内和肺泡内的七氟烷浓度达到平衡需要约15min，因此短时间内颅内七氟烷难以达到临床插管所需的浓度。这些研究表明全凭七氟烷诱导短时间内无肌松药插管在大多数儿童难以达到满意的气管插管条件。

4.七氟烷用于成人麻醉诱导

对于静脉穿刺的恐惧和疼痛感使得一些成年人也愿意采用吸入诱导的方法，且由于七氟烷在心血管方面的稳定性，使得其在老年或一些循环不稳定的患者中应用比丙泊酚更具有优势。另一方面，成人较容易配合，尤其是在肺活量呼吸诱导方面，因此可以根据不同浓度、不同方式对成年人进行有效诱导麻醉。Kimura等采用序贯法测定成人七氟烷的MACEI，在目标浓度稳定20min后进行气管插管，测出七氟烷的MACEI约为4.52%，且ED95是8.07%。Muzi等对20名健康成年志愿者采用肺活量呼吸诱导法测定吸入6%～7%七氟烷后成功完成气管插管所需要的时间为6.4min，因此成人七氟烷的MACEI要比儿童高。

分析其原因，可能由以下二者导致。其一，这可能是由于儿童比成人有相对更大的脑灌注量，因此药物摄取更快，颅内七氟烷浓度上升更快，颅内七氟烷浓度也能更接近肺泡浓度。其二，在儿童的研究中，气管插管大多采用无套囊的气管导管，而成人采用的是带套囊的气管导管，成人插管后套囊充气又导致一新的气管刺激，且套囊充气的刺激可能比气管插管本身的刺激更大。由于成人MACEI较儿童高，因此对于成年患者使用七氟烷吸入诱导时，常使用高浓度开始吸入，患者意识消失后才逐渐降低浓度。Thwaites等比较了8%七氟烷与丙泊酚诱导用于成年患者膀胱镜检查，其结果发现七氟烷所需的诱导时间长于丙泊酚，但丙泊酚所导致的呼吸暂停发生率显著高于七氟烷，且丙泊酚所导致的呼吸暂停时间长于七氟烷。由于该研究方案只是将七氟烷和丙泊酚用于镇静，而并未对患者进行气管插管，因此患者对2个诱导方案均较满意。所以对于需要镇静而保留自主呼吸的患者而言，七氟烷对自主呼吸影响小的特点是其成为这类患者的最佳选择之一。

5.七氟烷复合不同药物诱导

5.1七氟烷复合氧化亚氮（nitrous oxide，N2O）

麻醉诱导N2O作为一种重要的气体麻醉药，无论是在麻醉诱导阶段还是在维持阶段，都常与其他挥发性麻醉药一起伍用。N2O麻醉效能较弱，但N2O可减少任何一种挥发性麻醉药的MAC值，伍用时可表现出相加效应。由于全凭七氟烷诱导无肌松剂插管短时间内难以达到满意的插管条件，因此后来有学者提出伍用其他麻醉剂以缩短诱导时间和提高插管条件；Swan等在1～7岁的儿童吸入七氟烷诱导时加入66%N2O，结果其MACEI减少40%。在其他研究中，患儿吸入8%七氟烷复合60%N2O3min后行气管插管，甚至可以使可接受插管条件达到87.5%，由于插管条件的评价标准不同，导致了插管条件的评价结果不同，但可肯定加用N2O后，N2O的第二气体效应能有效地降低七氟烷的需要量，且提高插管条件。

5.2丙泊酚复合七氟烷用于麻醉诱导

丙泊酚作为一种短效全身麻醉药物，诱导平稳，能迅速加深麻醉，苏醒快而安全，无兴奋现象，且可提供一定的肌松作用，减少病理性增高的肌张力，阻止药物引起的肌强直，为传统的气管插管提供松弛下颌和减少咽反射，使插管时的喉痉挛发生率降低。既往研究显示单用丙泊酚进行气管插管虽然可使73%的患者插管成功，但有93%的患者出现了剧烈的肢体反应和呛咳反射。因此单用丙泊酚进行气管插管难以达到良好的插管条件。七氟烷吸入诱导后追加丙泊酚，能迅速加深麻醉，提高插管条件和短暂抑制呼吸，减少插管时的喉痉挛和呛咳反应等。Lerman等研究60例儿童吸入8%七氟烷后，分别给予不同剂量的丙泊酚后行气管插管，观察到随着丙泊酚剂量的增加，插管条件和呼吸暂停发生率也随之提高。丙泊酚每增加1mg/kg，呼吸暂停发生率就增加1.83倍。

Jo等研究结果显示当儿童呼气末七氟烷浓度达到3%～4%时，1.5～2.0mg/kg丙泊酚剂量够提供满意的插管条件。因此七氟烷复合适当剂量丙泊酚可为无肌松剂气管插管提供良好的选择。

5.3利多卡因复合七氟烷诱导

插管利多卡因在临床上用于气管插管时的常用方式为静脉注射和气管表面麻醉，且常用剂量为1～2mg/kg。气管插管常伴随剧烈的血流动力学变化，而利多卡因可有效减弱气管插管对心血管的刺激，以提供平稳插管。Aouad等的研究结果显示8%七氟烷复合2mg/kg利多卡因静脉注射后进行插管，可有效提高插管条件和抑制血流动力学变化；且其认为利多卡因提高插管条件的主要原因是利多卡因抑制了插管时呛咳反射。另有研究也提示静脉注射1.5mg/kg利多卡因可明显缩短七氟烷诱导插管的时间。

5.4阿片类药物复合七氟烷诱导插管

5.4.1芬太尼　

插管前5min静脉注射芬太尼，能明显抑制窥喉和气管插管引起的心血管系统兴奋反应，但起效时间比阿芬太尼和瑞芬太尼要长。Katoh等的研究结果显示插管前4min静脉注射1、2、4μg/kg芬太尼可将七氟烷的MACEI从3.55%分别降至2.07%、1.45%和1.37%，但4μg/kg和2μg/kg芬太尼对七氟烷MACEI的降低幅度无统计学差异，因此芬太尼剂量对七氟烷MAC值的影响存在封顶效应。芬太尼能有效抑制气管插管的血流动力学变化，且对血流动力学的影响呈现剂量依赖关系。

5.4.2阿芬太尼　

阿芬太尼的镇痛强度较芬太尼小，但阿芬太尼能更好地抑制气管插管时的心血管反应，已有研究显示临床常用的阿芬太尼剂量范围为10～50μg/kg，术前用药、气管插管时静脉麻醉药用量和种类、阿芬太尼的剂量和临床观察的时点各不相同，对呛咳和声带运动的评价也有太多的主观因素，因此难以评价哪一种给药方案最好。Sivalingam等将100例患者随机分为丙泊酚2.5mg/kg组、8%七氟烷肺活量呼吸组、七氟烷+阿芬太尼组和丙泊酚+阿芬太尼组，结果显示4组患者可接受插管条件的比例分别是64%、64%、88%和100%，因此七氟烷复合芬太尼能够比全凭七氟烷诱导插管提供更佳的气道条件。同时，该学者还研究了七氟烷复合不同剂量阿芬太尼对插管条件的影响，其结果显示20μg/kg阿芬太尼复合七氟烷足以提供良好的气管插管条件，在此基础上增加阿芬太尼剂量对插管条件的影响也不大，但会大幅度降低血压。

5.4.3舒芬太尼　

舒芬太尼是强效阿片类受体激动药，静脉给药3～4min后能达到最大效应，具有起效快、循环系统功能稳定等优点，可以作为麻醉诱导和麻醉维持用药。Soulard等对63例2～8岁儿童采用序贯法测出了当肺泡浓度达到2.5%、3.0%和3.5%时，所需的舒芬太尼剂量即ED50分别是0.60、0.32和0.11μg/kg，而ED95分别是1.02、0.58和0.28μg/kg。在另一项成人的研究中也显示0.3μg/kg舒芬太尼能够有效抑制插管所导致的心血管反应。因此复合适当剂量的舒芬太尼不但可减少吸入麻醉药用量，还可使无肌松剂气管插管更加平稳。

5.4.4瑞芬太尼　

瑞芬太尼是阿片类药物中作用时间最短的药物，也是目前抑制插管时升压反应最有效的阿片类药物。不同研究报道采用的瑞芬太尼剂量从0.5～5.0μg/kg不等。Joo等研究吸入8%七氟烷后复合1μg/kg或者2μg/kg瑞芬太尼，观察到2组患者的插管条件达到可接受的比例分别是54%和89%，虽随着瑞芬太尼的剂量增加，插管条件得到提高，但会带来严重的心血管抑制。大量学者也发现尽管术前使用了抗胆碱药物，但瑞芬太尼还是会严重抑制血压和心率。因此这种药物不适用于老年人和危重患者，尤其是不能与其他会强烈抑制心血管系统的药物联合应用。且使用时应该缓慢静脉注射或者泵注，以减弱瑞芬太尼对心血管的不良反应。Verghese等还认为给予瑞芬太尼后3min的插管条件较2min明显提高。因此合适的时间与最佳的剂量可以使七氟烷复合瑞芬太尼成为不用肌松药插管的优良选择之一。

6.结语

由于七氟烷起效迅速，苏醒快，对自主呼吸和血流动力学影响小等优点，现在七氟烷已广泛应用于临床各类患者。但是对于无肌松剂插管时，应该适当复合一定剂量的利多卡因、丙泊酚或者阿片类药物。总之，鉴于七氟烷全身麻醉诱导的特点，根据不同吸入方式和吸入浓度，以及不同患者和疾病的特点，选择不同的诱导方法和不同的复合方式，可以使患者更加安全舒适地渡过麻醉诱导过程。