院中诊疗+院后管理 南医三院的服务升级了

　　做完手术需要出院，但长时间的后续康复怎么办?有社区的基层医疗机构来承接!

　　近日，南方医科大学第三附属医院(简称“南医三院)在提升医疗服务质量上发了个大招：携手广东省家庭医生协会，在联通基层医疗机构，强化院后康复环节方面下功夫，力求使每一位术后病人在出院后依然能得到持续、系统的康复指导与护理服务。这种院后管理模式有别于以往的随访跟踪模式，重点在于主诊医生与基层医生一道，全程监控并干预病人的康复过程。在广东全省来说，这样的模式尚属罕见。

　　医疗技术过硬

　　南方医科大学第三附属医院，同时也是广东省骨科研究院、广东省骨科医院，是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性医院，也是广东省公费医疗、新型农村合作医疗、工伤、生育、医疗保险等定点医院，获评广州医保最 高信用等级“AAA”单位，与广东省地市及泛珠三角区域建立了异地就医联网结算平台，是广州市120急救网络医院。

　　医院秉承“实干、创新、包容、自强”的医院精神，坚持“关爱每位患者，做好每个细节”的服务宗旨，力求以精湛的医疗技术、最 佳的优质服务、严格的科学管理，来为居民提供优质、便捷、温馨、满意的服务。近几年，南医三院在业内广发英雄帖，引进上百位国内外知名专家充实医院人才库，同时不断强化本院员工的技术水平。如今，南医三院的运动医学科吸引了恒大足球队的队员前来做保健，医院在一个月前还成功开展了全省首例3D打印人工椎体植入手术，挽救了一位脊索瘤患者的生命，同时以良好的术后恢复回归了正常的社会生活。

　　创新院后管理

　　南医三院在专注提供优质医疗服务的同时，也在不断完善服务环节，提升服务质量。此次和广东省家庭医生协会的合作，就是在院后管理上的一次尝试和创新。合作后，南医三院的出院病人将由广东省家庭医生协会分配给合适的基层医疗机构，由该医疗机构为病人建立家庭病床，完成家庭医生签约，并由来自南医三院的主诊医生与家庭医生服务团队一起，共同向病人提供康复指导、术后护理、慢病管理等家庭医生签约式服务，保证院后管理的连贯性与持续性。

　　这样的院后管理模式同时解决了分级诊疗推进过程中向下转诊实施难、家庭医生签约式服务落地难这两大难题。“现阶段，发展家庭医生签约式服务要从老百姓的刚需入手，不然永远是费力不讨好。”广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄说。“什么是刚需?出院后的病人的院后管理肯定是刚需。大医院把出院病人下转给终端的基层医疗机构，由医院的主诊医生和基层医生共同对病人进行院外管理。那么，这样的签约式服务就可以有效保证医疗质量。特别是当下基层医生服务能力相对较弱，这种有大医院医生参与的家庭医生签约式服务模式尤其具有必要性。既是刚需，服务又好，老百姓自然愿意付钱买单。这样，医生的积极性也得到充分调动，家庭医生签约式服务就可以得到持续发展。”

　　为什么选择广东省家庭医生协会

　　目前，“双向转诊”中只有上转没有下转、家庭医生签约式服务无法落地，是妨害大医院和基层医疗机构良性发展的障碍，也是分级诊疗实现道路上的拦路石。造成这些问题的根本原因，还是在于基层不够强，接不住：病人出院，找不到合适的基层医疗机构来承接院后康复环节;基层医生诊疗水平整体偏低，难以为出院病人提供信得过、有品质的院后管理服务。

　　显然，南医三院选择了广东省家庭医生协会，是因为协会的工作真正做到了“强基层”。广东省家庭医生协会自主开发的全科信息系统，就为基层医生和基层医疗机构得以承接病人院后康复打下了现实基础。

　　全科信息系统是一套面向基层医疗机构(个体诊所、乡镇卫生院、村卫生站和城市社区卫生服务中心/站、药店)和医学院校在校学生的综合应用系统，系统首先解决的是基层医生“信不过”的问题。

　　全科信息系统中的临床决策支持采用了世 界领先的BMJ最 佳临床实践(Best Practice，简称BP)，它基于BMJ著名的临床证据数据库(BMJ Clinical Evidence)的数据来源，整合了来自全球的系统性和综合性证据、最 佳指南及专家意见，并根据最 新证据不断更新。系统把BMJ BP深度结构化，引导医生从症状出发建立诊断假设，再告诉医生怎么去提供证据(症状和检查)证明自己所选的诊断假设，直至最终确诊，可以有效防止误诊和漏诊，帮助医生提高诊疗水平。

　　全科信息系统还发展了基于BP标准治疗方案的医疗质量评价系统。在医生开处方时，系统自动推送BP的治疗方案给医生做参考。在医生开处方后，系统会自动扫描医生处方，识别和提示医生处方和BP标准治疗方案中的不一致的信息。对于不一致的信息，协会会组织专家团队会对此进行研究判断，认为错误或者没价值的内容会自动提醒医生，令基层医生的医疗质量可监控、有保障。

　　解决了基层医生的信任问题，接下来就是基层医疗机构的选择问题。当南医三院有出院病人需要回到社区康复，协会将在使用全科信息系统、医疗服务水平有保障的基层医疗机构中，选择距离病人最近者承接。截止到去年年底，全科信息系统已经在广东广州、梅州、惠州、韶关、茂名、清远等市全面投入使用;在福建、湖南、山东等省份也已经有多家医疗机构正在使用全科信息系统参与日常医疗活动。而南医三院作为全国知名的大型三甲医院，每年都会有大量从全国各地慕名而来的危重症患者。现在，这些患者的异地康复也将得到妥善解决：通过全科信息系统联系当地有能力承接的基层医疗机构，异地病人从出院到回家康复，这中间实现了对接。

　　“大医院要在新医改中发挥引领作用。”有业内专家这样评价。南医三院在院后管理上的努力不仅能大大减少病人的医疗费用，还能节约大量医保资金。对基层医疗机构而言这是一次难得的提升自我的机会，对南医三院而言也将会获得更好的经济效益和社会形象。南医三院的选择，将会为更广大居民带去更多实惠而优质的医疗服务。

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