基药配送概念先厘清

　　目前，基本药物制度实施已有一定时日，但各地对基药配送等关键性概念仍感模糊，对基本药物制度的实施浮于表象

　　基本药物配送商遴选之所以成为热门话题，因为这项工作不仅能决定区域医药商业生存问题、能决定制药企业渠道选择方向问题、能影响基本药物配送成本和配送质量;而且，能反映基本药物制度的实施进展情况，能反映基层医疗机构对待基本医疗制度改革的态度，能反映地方政府试点基本医疗制度策略的科学性，能反映基本医疗体制改革的发展方向，甚至能成为反思医疗体制改革指导意见正确与否的一面镜子。

　　医疗体制改革是不断改善调整的动态过程，有了这样的认识，则企业对配送商遴选有平和心态，政策制定者会有自我检讨修正的谦卑胸怀。

　　基药配送背后更多话题待争辩

　　近日在网上读到北京大学政府管理学院顾昕等人的“关于全国地方医改实施评述”的文章说“在基本药物制度方面，各省份医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在明确这一制度的具体落实措施上乏善可陈。在具体的实践中，各地普遍反映，基本药物制度的落实遭遇重重困难。”

　　前不久到南方沿海某省城农村卫生服务站调研，基本可以印证顾昕等人的结论。在一个服务站请教一位女医生“你们这里有多少种药品”，她说，“只有国家规定的基本药物”;“零售价格和采购价的差价大约是多少呀”，回答是“全部零差价，药品不赚钱”;“治疗费一般收费多少”，“挂号一块，注射一块，其它没有了”;“你们的收入来源是什么”，“政府拨款，医生每月1500元，护士每月1200元”;“你们这里定员多少人”，“我们服务的人口大约4000人，服务站定员4人”;“这里的普通劳动力收入多少”，“这里是城乡结合部，普通劳动力收入在两三千块了”。

　　医生收入远低于普通劳动力，医务人员的积极性如何解决?基本药物制度在医疗机构如何与基本医疗保障制度相匹配?随行的药品销售人员悄悄告诉我，目前医生护士情绪比较大，他们主要靠3种办法应对：一是等待政策调整;二是偷偷地卖非基本药物;三是向配送商要回扣。目前，通过基本药物配送商遴选，该服务站有了配送商，货款结算由新农合办统一支付，但从哪家配送商要定单，是服务站说了算。谁给服务站的返利高，哪家商业就能获得更多定单。

　　国家基本药物制度有关配送的目标是：“实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。”关于基本药物配送相关方面描述到位，各地执行措施有力，但在实施基本药物制度的关键元素：公开性、竞争性、利益分配、监督等相关方面还缺乏系统性策略，最终基本药物制度实施不仅会浮于表面，而且会产生新的问题：三两个配送商竞争医生得利，一个配送商垄断系列问题突显;那么，是放宽配送商数量，让基本药物配送市场化?还是配送业务行政化?

　　有社会评论说，实施医疗体制改革以来，显而易见的成效是基本医疗保险覆盖率，其他方面乏善可陈。推行基本药物制度，不从系统上入手，基本药物配送商遴选到基本药物实施，就会成为表面文章。但从系统上入手也难，因为“基本药物制度”的初始设计仍有待完善，地方对工作重心的理解还需要一个过程。

　　国家定义应有更深化的阐述

　　本次国家医改对“基本药物制度”描述多为概念性的，到地方政府，关于基本药物配送等相关政策仍然是概念性描述。这就有必要对基本概念首先达成社会共识，否则，概念不清，工作重心不明，顾此失彼，影响医疗体制改革进程。

　　基本药物是世界卫生组织(WHO)在1977年提出的一个概念，英文是essential drugs or medicines，essential，作定语的词义是“必不可少的、绝对必要的、非常重要的、基本的”等意思， WHO的定义是“基本药物是那些满足人群卫生保健优先需要的药品。”

　　我国从1979年开始参加WHO基本药物行动计划;1996年，中国首次发布了国家基本药物目录，但没有上升到公共政策，仅仅是“基本药物”概念而已。此轮医改中，政府重点推出了“基本药物制度”，是一个大大的进步，问题是，到底什么是基本药物制度?

　　SFDA网站2008年2月26日发布的官方阐述是“基本药物制度是全球化的概念，是政府为满足人民群众的重点卫生保健需要，合理利用有限的医药卫生资源，保障人民群众用药安全、有效、合理而推行的国家药物政策。基本药物制度涉及药品的生产、供应和使用的每一个环节，是国家药物政策的核心内容。”

　　上月13日，国家发改委网站提供了进一步的表述“国家基本药物制度是为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而确立的一项重大国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基础，涉及基本药物遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等多个环节。国家基本药物制度首先在政府举办的基层医疗卫生机构实施，主要内容包括国家基本药物目录的遴选调整、生产供应保障、集中招标采购和统一配送、零差率销售、全部配备使用、医保报销、财政补偿、质量安全监管以及绩效评估等相关政策办法。”

　　各地制定基本药物制度相关政策，仍然停留在重复国家医改政策和意见，停留在概念阶段，多对发改委发布的最新阐述缺乏深度思考，也就不难理解为什么不在“生产供应保障、集中招标采购和统一配送、零差率销售、全部配备使用、医保报销、财政补偿、质量安全监管以及绩效评估等相关政策办法”的系统性上下工夫，不在医保报销、财政补偿”等关键环节下工夫，不在医务人员、企业、民众的利益协调上下工夫，而将工夫下在了关于基本药物的买卖上，甚至以基本药物政策方向作指导，放大到全部药品的供应采购的全面干预之中，揪其一点，不及其余。