乙肝克服耐药的两大关键

　　由于患者众多，有关乙肝药物的进展一直以来都受到大家的关注。其中，核苷类抗病毒药物的出现，无疑是一项巨大的成就，让乙肝患者受益匪浅。然而，随着使用时间的延长，病毒对此类药物的耐药问题也开始逐渐暴露，如何突破这一瓶颈成为困扰慢性乙肝患者治疗的一个难题。

　　克服耐药有两个关键

　　通常来说，当病毒通过变异来对抗药物的治疗效果时，就会发生药物的耐药反应。这不仅会减弱当前药物治疗的效果，还可能令未来治疗时可选的药物少了很多。

　　中华医学会感染病分会名誉主任委员、复旦大学附属华山医院传染病科翁心华教授指出，克服病毒的耐药性至少可以从两方面着手控制，其一是能够“强效降病毒”;其二是建立一个“高耐药基因屏障”。

　　所谓“强效降病毒”，是指在尽量短的时间内将患者的HBV DNA数值降下来，从而作到有效控制病毒复制。

　　“耐药基因屏障”则好比一堵墙。对于一些药物，当病毒基因出现一个位点的变异时，就会产生耐药性，比如拉米夫定、阿德福韦;如果能够控制只有在病毒的多个基因位点同时变异时才产生耐药性，就相当于令这堵墙增高了许多，这就是所谓的“高耐药基因屏障”。

　　恩替卡韦耐药小于1%

　　临床试验表明，恩替卡韦(博路定)在核苷类药物初治的患者中有高耐药基因屏障，使病毒对药物很难产生耐药，恩替卡韦3年的耐药发生率低于1%。这无疑给那些对拉米夫定产生耐药的乙肝患者带来了新的希望。

　　翁教授介绍，恩替卡韦具有“一高一低，初治更好”的特点。“一高”是指高效，它是目前对抗乙肝病毒效果最强的药物，能显著降低HBV DNA水平。“一低”是指耐药性很低，因为它需要病毒3个位点同时发生变异才会产生耐药性。翁教授说，1个位点发生变异的几率大概为5万分之一，而3个位点同时发生变异的几率则在一千万亿分之一左右，这也是为什么恩替卡韦3年内耐药发生率低于1%的原因。

　　“初治更好”则是指，对于从未服用过核苷类药物的患者，选择恩替卡韦是很恰当的。数据显示，对于e抗原阳性的病人，接受恩替卡韦治疗24周后，45%的患者病毒载量达到检测水平以下;97%患者的HBV DNA降到105 拷贝/毫升以下。

　　不需要两药联用

　　应该说，不论是国内还是国外，对于慢性乙肝的治疗问题都是重视之至。2005年底，我国推出了《慢性乙型肝炎防治指南》，2006年8月，美国也再次修订公布了最新版的《2006年美国乙肝治疗指南》(以下简称《指南》)。

　　美国的《指南》提出，慢性乙肝治疗的目标是要消除或从根本上抑制乙肝病毒的复制，从这个意义上说，就是明确了“强效降病毒”的意义。而恩替卡韦由于其“强效降病毒”和“极低耐药率”的特性，被列为是慢性乙肝治疗的极佳选择。

　　当病人对拉米夫定产生耐药，换用阿德福韦时，需要一段时间的两药联用，以保证药效的延续。但是恩替卡韦的作用比较快，换用时不需要药物联用。翁教授认为，恩替卡韦作为“强效”药物，只要经济条件允许，可以单药使用。

　　常常听到有些慢性肝炎患者说：“腹部运动做得多了，肝区有不舒服感觉。”这是因为强烈的腹部运动，如仰卧起坐、踏自行车运动，造成腹肌收缩和松弛，腹内压变动较大，肝脏包膜受到牵扯，因而肝区可能感到不适。

　　慢性肝炎患者不宜做双杠、单杠、举重等运动，因为做这些运动需要屏气用力，会使腹肌过分紧张。至于普通放松性的腰腹运动，如站立位做转体运动、侧体运动等是可以的，但要做得轻松，呼吸自然，幅度不要太大。

　　患有慢性肝炎或肝炎综合征(肝炎已痊愈，只遗下若干轻微症状)的人，只要肝功能正常或接近正常，且经一段时间观察较稳定，自觉症状不明显，就可以参加体育锻炼。体育锻炼有助于减轻慢性肝炎患者常有的神经官能性症状，如神经过敏、失眠或情绪低落等;还有助于活跃腹腔血液，减轻肝脏淤血，增进食欲，改善消化和吸收功能等。锻炼方法以按摩、打太极拳和其他运动为宜。

　　肝炎患者每次运动时间不要过长，不要强调运动量，应该在疲劳出现之前结束运动，因为肝炎患者的耐力较差，而且易发生低血糖、疲劳。每天体育运动的时间(气功和散步时间不包括在内)不要超过半小时，可在上、下午各进行1次。同时要注意从小量开始，循序渐进，在逐渐适应的基础上逐步增加活动量。不要在饭后或饥饿时进行运动。

　　肝炎痊愈后一年，如没有任何症状，肝功能正常，能适应日常活动，就可以根据体力情况，逐渐恢复原来运动量的锻炼。如在身体检查时发现肝大，但没有肝炎临床表现和其他症状，应在一个月内暂停剧烈运动，只作较轻的运动，如做广播操、打羽毛球、打太极拳等，同时密切观察健康情况和运动后的反应。经过一个月的观察并经复查，如果一切良好，其肝大恢复到正常范围，运动量可稍增加。如果连小的运动量都不适应，有肝区疼痛，容易疲劳，就应该减少运动量，甚至暂停体育运动，进一步明确诊断。