沪三千多糖友被“跟踪”

　　自主创新造福百姓

　　上个星期日，真如镇社区卫生中心的“糖尿病小屋”活动一如往日般热闹。几十位老伯柏老婆婆午饭之后便早早地来这里占座，因为今天有市第六人民医院内分泌专家包玉倩教授主讲的专题防治课。而55岁的诸阿姨则说，自己是冲着贾伟平教授来的。她想告诉这位“社区医生的上级医生”，最近血糖终于控制住了!要不是有“两级”医生环环相扣地盯着，一是不以为血糖高，问题有“介严重”;二是习惯了“东看看西问问”，吃药没个准，诸阿姨的血糖指标曾经一直像股市K线，上窜下跳的。

　　三千多患者被“跟踪”

　　事实上，目前在市六医院内分泌科挂帅的《医院-社区全程糖尿病管理模式的研究与实践》课题下，普陀区曹杨、真如镇、桃浦3个社区共有从45岁以上高危人群中筛查出的超过3000名的糖尿病患者，正“中规中矩”地依照1月一次、3月一次的不同项目，接受着长期的血糖监测。其中部分指标反复不能达标者，已约有250人坐上了定期往返于“4个点”之间的双向转诊车，由社区医生陪同至市六医院的糖尿病专科门诊，重新调整治疗方案，然后返回社区卫生服务中心作进一步跟踪观察。

　　基于何种考虑，大医院、大专家与社区医院、全科医生会选择在慢性病的防治上，尝试建立一个全新的“一体化”“无缝化”管理方案呢?市六医院副院长、内分泌科主任贾伟平用2000年在曹杨社区一次流行病学调查为例，道出他们最初的动机。

　　9年前，以空腹血糖“6”、餐后血糖“8”为标准，拥有10万常住居民的曹杨社区开展了一次大规模的高危人群糖尿病调查。结果发现，糖尿病患者的实际血糖控制率只有8%;而所有患者中，只有7%的人接受过慢性并发症的筛查。“你们要知道，糖尿病患者晚期会并发出现失明、烂脚、中风、心梗，只要早发现早控制，是有机会逆转的呀!”贾伟平真急了。

　　多家机构联手“三诊”

　　一番游说、一番试点之后，得到了上海申康医院发展中心、普陀区卫生局等方面的支持，市六医院内分泌科开始联手3个社区卫生服务中心、两家区级性医院和一家区疾控中心，试图在糖尿病的诊疗上率先实现“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”的构想，首期3年目标，更是明确为“网络”内患者的血糖控制率、并发症筛查率各提高10%，人群糖尿病知识普及率提高30%。

　　他们从制定基层卫生机构糖尿病防治指南、为各社区卫生服务中心安装管理软件、开设医务人员培训基地及社区健康讲堂等最基础的工作做起，以开通双向转诊车和建立“糖尿病健康小屋”为平台，仅仅一年多的时间里，进入“监测体系”的3000多名建卡患者中，有约23%的人已像诸阿姨那样血糖达标，有三分之一的人已完成了早期并发症筛查，3个社区居民对糖尿病基本知识的知晓率也提高至90%。

　　卫生部列它为“典范”

　　“我们很愿意支付这样的‘积极成本’。”在真如镇副镇长孟庆源的眼里，能在常见的、流传广泛的、危害严重的慢性病的防治上多一些投入多一些配合，区域内的10多万老百姓因此获得了实实在在的好处，这是非常令人欣慰的。

　　“我们希望着能够成就一种模式，并让它能够在其它区域或其它慢性病的防治上得以‘复制’。”整个工作团队如是期待着。贾伟平教授领衔的《糖尿病及其慢性并发症的预测及检查方法的优化与应用》项目，上周荣膺本年度上海市科技进步一等奖。另一条刚到达的好消息是：卫生部疾病控制局已将这一方法列为“典范”，将在全国推广。

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