哪些人需考虑“切乳防癌”？

　　自从美国影星安吉丽娜·朱莉发表了她有关“切乳防癌”的文章后，引起很大反响，我国也不例外。由此引出这样的话题：“切乳防癌”有无必要，究竟哪些人要考虑这个手术？

　　遗传性乳癌卵巢癌综合征（简称HBOC）

　　在上世纪末发现了BRCA1和BRCA2两个基因后，因为有这两个基因突变者易患这两个癌，故出现这个综合征名称。一般西方妇女患乳癌的几率是12%，而有这两基因突变者可高达87%，所以受到大家重视。以后研究，有遗传性乳癌者不仅仅是此两基因突变，BRCA1突变占28%，BRCA2突变占19%，其他已知基因突变占8%，还有45%是因未知基因突变或多种基因突变者。但今天讲HBOC主要是指由BRCA1及/或BRCA2突变所引起者。

　　诊断HBOC综合征，从临床上有：①早年（<50岁）发生乳癌；②一个人有2个原发性乳癌或有乳癌又有卵巢癌，或者家庭近亲中有2个或以上人有乳癌，或者有乳癌又有卵巢癌；③风险大的种族或人口（如Ashkenazi犹太人）；④家庭成员中有人已知有BRCA1或BRCA2突变者；⑤任何男性乳癌；⑥任何年龄的卵巢癌。以上有一条及以上就可疑，应测试BRCA1及BRCA2基因，如有突变，即可证实。

　　此综合征如何处理：①随访监察，除自查乳房及医生定期检查外，每年用钼靶或核磁共振图（MRI）检查。卵巢及输卵管等由医生及B超等定期检查。力求早发现早治疗。此外生活方式改善、减少接触污染等都要注意。②用药物（如他莫昔芬等）预防。据研究已切除乳癌为雌激素受体阳性者预防对侧乳房患癌风险可减少49%。但药物的不良反应要注意。③预防性双侧乳房切除，即朱莉所采用的方法。2004年有人报告有BRCA1及BRCA2突变者483人。其中105人作双侧乳房切除，最后有2例（1.9%）发生乳癌，但378人未作手术，最后发生乳癌184例（48.7%），故全切者减少风险90%。如作双侧卵巢预防性切除，则可减少卵巢癌风险80%-96%，而且对乳癌也减少风险53%。

　　因此朱莉的选择是有道理的。但是对于占乳癌95%的散发性者，由于东方人与西方人不同，我国乳癌的发病率较西方低，为她们的1/3左右，即使生活在西方者也仅2/3左右。因此不是HBOC综合征者根本不考虑预防性切除。重要的是改善生活方式，要运动，少吃油脂，戒烟限酒，尽量减少化学污染物的摄入。

　　BRCA1及BRCA2基因

　　这两种基因于1990年及1994年相继发现，能产生蛋白质抑制肿瘤细胞生长，各在17号及13号染色体上，每个人都有。但它们发生突变后就出现了问题，这种突变有几百种，而且每个种族是何种突变都可能不同，中国曾有人报告突变，但尚缺大样本证实是何种突变。

　　HBOC综合征主要指乳癌及卵巢癌，但实际上此两基因突变还可能使前列腺癌、胰腺癌、喉癌、胃癌等发病率稍有增加。

　　有BRCA1或BRCA2突变是不是一定发生癌？不一定。因为从遗传得来的突变是一个，而染色体是成对的，另一侧的基因也发生突变，发生在何处，才导致何处生癌。这另外的突变原因还不完全清楚，可能包括化学、物理或生物环境污染，或细胞复制时偶尔发生错误。因此有一部分人遗传了种系BRCA1或BRCA2突变却不发生癌。

　　检测BRCA1及BRCA2，国内可能只有京沪极少数医院能做到，但检测几百种突变恐怕就不容易了。自从发现BRCA1后，美国Myriad基因公司抢先花大力气加以研究，发现和发明了一些方法，而且申请了几十个专利，包括BR－CA1及BRCA2，因此垄断了有关这两基因及突变的检测。每次三四千美元由他们说了算。对此几十个专利美国医学界当然不同意，美国分子病理学会及其他人与Myriad公司打了几年官司，到2013年6月才由联邦最高法院作出裁决；自然的基因不能有专利，但研发的工作如互补DNA（cDNA）可以有专利。以后对此公司稍加限制，看来检测费用可能会下降一些。

　　乳癌切除术

　　此手术经过不断研究，目前趋向是保乳为主，上世纪的乳癌根治术连胸大肌、腋窝淋巴结甚至肋骨等都切的方法几乎消失，早期乳癌有人主张局部切除，即使一侧乳房切除，在国外接下来是重建整形手术，因为这在他们也在医疗保险范围之内。

　　总之，对我们来说，首先要考虑是否HBOC综合征，如果是，则“切乳防癌”是选择之一。如不是，没有HBOC，则根本不考虑像朱莉那样选作手术，因为患的是两种不同的病！